麻朋艷 陳彩艷 余儒 林碧 陳雪曉

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)行腹腔鏡脾切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

麻朋艷 陳彩艷 余儒 林碧 陳雪曉

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

門脈高壓 腔鏡脾切除術(shù) 圍手術(shù)期 護(hù)理

腹腔鏡脾臟切除術(shù)(Laparoscopic splenectomy,簡稱LS)因手術(shù)創(chuàng)傷小,住院時(shí)間短,術(shù)中失血少,術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后生活質(zhì)量良好,深受好評(píng),并得到廣泛開展。肝硬化失代償期常并發(fā)脾功能亢進(jìn),脾切除是治療此類患者的理想方法之一。但門靜脈高壓癥施行巨脾切除術(shù),術(shù)中常出現(xiàn)兇險(xiǎn),鏡下難以控制,屬高危、高難手術(shù)。2003年3月～2008年6月,我科對(duì)28例肝硬化門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者行LS,經(jīng)過我們的精心治療和護(hù)理,病人病情恢復(fù)順利,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 28例患者中,男18例,女10例,年齡29～63歲,平均45.8歲。肝炎后肝硬化門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者23例,酒精性肝硬化脾功能亢進(jìn)患者5例。術(shù)前肝功能Child A級(jí)20例,B級(jí)8例。術(shù)前血小板計(jì)數(shù)均明顯減少,為(11～62)×109/L,平均(38.5±20.6)×109/L,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(1.8～3.3)×109/L。B超檢查提示肝硬化、脾臟腫大,脾臟長徑12～33 cm,其中脾臟長徑大于等于20 cm 19例。術(shù)后平均住院時(shí)間(5.7±0.8)d。

1.2 手術(shù)方法 均采用四孔法進(jìn)行腹腔鏡脾臟切除術(shù)。麻醉采用氣管插管全身麻醉。

1.3 結(jié)果 28例患者中,無手術(shù)死亡,并發(fā)腹腔內(nèi)出血2例,并發(fā)胸腔積液3例,經(jīng)積極對(duì)癥處理和護(hù)理后,患者均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 保肝、營養(yǎng)支持治療 本組病人術(shù)前肝功能B級(jí)8例,均給予甘利欣、天晴甘美,貝科能等藥物保肝治療,并給予白蛋白、血漿輸注,積極糾正低蛋白血癥。術(shù)前要求血清總白蛋白≥30 g/L,控制ALT、AST在50U以下。重度貧血者3例,分別予輸濃縮紅細(xì)胞,術(shù)前血色素糾正到90 g/L以上。血小板低于20×109/L者3例,手術(shù)前晚給予血小板10 U輸注。

2.1.2 做好飲食宣教 本組病人均有不同程度的食道胃底靜脈曲張,飲食上要向病人強(qiáng)調(diào)進(jìn)食少渣半流食物,禁忌辛辣、刺激性食物。如有近期出血者要進(jìn)冷流飲食。有腹水患者限制水和鈉的攝入。肝功能損害輕者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低脂飲食;肝功能損害嚴(yán)重者,限制蛋白質(zhì)的攝入。

2.1.3 協(xié)助完善術(shù)前各項(xiàng)檢查、做好術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)做胃鏡,了解食道胃底靜脈曲張情況。監(jiān)測血常規(guī)、出凝血系列、肝腎功能情況,了解重要臟器功能情況。術(shù)前常規(guī)備血、備皮,備皮強(qiáng)調(diào)臍部的清潔,因腹腔鏡手術(shù)第一切口靠近臍緣,臍部積垢清潔不徹底可直接造成局部感染。我們一般用生理鹽水清潔臍部,再用碘伏消毒,如果碰上臍部污垢很多,可加用松節(jié)油清潔。術(shù)晨留置胃管,強(qiáng)調(diào)留置胃管時(shí)動(dòng)作要輕柔,潤滑胃管石蠟油要多用,并警惕食道胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 全麻未清醒時(shí),去枕平臥位,頭偏向一側(cè),以防分泌物吸入氣管,引起呼吸道阻塞和吸入性肺炎。病人清醒、血壓平穩(wěn)后即可墊枕。術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),注意生命體征、血氧飽和度的監(jiān)測。我們規(guī)定術(shù)后3 h內(nèi)測血壓、脈搏、呼吸每30 min 1次,平穩(wěn)后改每小時(shí)1次,一般術(shù)后第2天改外科Ⅱ級(jí)護(hù)理,停心電監(jiān)護(hù)。保證充分氧氣吸入,提高氧分壓,流量3～5 L/min。吸氧可加速CO2排出,防止CO2集聚皮下及高碳酸血癥的發(fā)生。

2.2.2 腹部切口及腹腔引流管的觀察 注意觀察腹部切口滲血、滲液情況,及時(shí)更換敷料,保證傷口清潔干燥。注意腹部體征情況,認(rèn)真聽取主訴,注意有無腹脹現(xiàn)象。妥善固定腹腔引流管,避免管道折疊、扭曲、受壓、脫落;嚴(yán)密觀察引流液的量和性質(zhì),術(shù)后3 h內(nèi),每小時(shí)記錄引流液的量和性質(zhì),并注意動(dòng)態(tài)觀察引流液的變化,若腹腔血性引流液較多,色鮮,應(yīng)警惕腹腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血,以便及時(shí)處理。當(dāng)腹腔引流管引流液減少至20 ml/d或無血性引流液時(shí),即可拔除腹腔引流管。平均保留腹腔引流管時(shí)間為(4.1±0.5)d。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 腹腔內(nèi)出血 出血是腹腔鏡脾切除術(shù)的主要并發(fā)癥[1]。本組患者并發(fā)腹腔內(nèi)出血2例,其中1例表現(xiàn)為術(shù)后2 h內(nèi)腹腔引流管引流出約600 ml鮮紅血液,主訴腹脹,伴心率加快,血壓下降,立即予加快輸液,報(bào)告醫(yī)生,備血、輸血,予以再次腹腔鏡探查止血。另1例表現(xiàn)為術(shù)后3 h內(nèi)腹腔引流管引流出約300 ml鮮紅血液,血壓下降不明顯,經(jīng)積極止血補(bǔ)液等保守治療后,腹腔引流管血性液無明顯增多現(xiàn)象,出血停止。

2.2.3.2 胸腔積液 膈下手術(shù)?？蓪?dǎo)致反應(yīng)性胸膜炎,形成胸腔積液。積液增多可出現(xiàn)發(fā)熱、肺部呼吸音減低。本組并發(fā)3例,經(jīng)胸腔穿刺抽液,抗炎治療后治愈。護(hù)理上注意定時(shí)測體溫,注意有無咳嗽、咳痰、氣促、胸痛現(xiàn)象,鼓勵(lì)病人積極排痰,保持呼吸道通暢,以利呼吸。給病人取舒適體位,氣促者予氧氣吸入。

2.2.3.3 肝性腦病 肝功能減退,有腹水患者應(yīng)警惕肝性腦病的發(fā)生。護(hù)理上注意觀察患者意識(shí)、情緒、定向反應(yīng)等情況,監(jiān)測血氨、血電解質(zhì)值。本組1例病人術(shù)后第2天監(jiān)測血氨值有 71 μ mmol/L,情緒、神志正常,無定向力改變,給予 0.9%NaCl 100 ml加米醋20 ml灌腸3 d,天晴甘美、貝科能、支鏈氨基酸靜脈輸入改善肝功能,飲食上限制蛋白攝入過多,3 d后復(fù)查血氨值恢復(fù)正常。

2.2.3.4 脾門靜脈血栓 其原因多與氣腹、血液高凝、脾靜脈殘端、血小板增加有關(guān)。當(dāng)血小板高于500×109/L時(shí)應(yīng)提高警惕[2],注意監(jiān)測病人血常規(guī)、體溫情況,觀察患者腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀的發(fā)生,指導(dǎo)病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)。本組病人未并發(fā)脾門靜脈血栓。

2.2.3.5 皮下氣腫及肩背部酸痛 由于腔鏡手術(shù)須使用CO2灌注法來維持手術(shù)空間,部分病人可因CO2殘留于人體疏松組織,出現(xiàn)肩痛、背痛及皮下氣腫[3]。本組病人有6例出現(xiàn)肩背部酸痛,無皮下氣腫發(fā)生,經(jīng)充分氧氣吸入,取舒適體位及局部按摩后癥狀緩解。

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[2]薛瑞華.腹腔鏡脾切除術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(3):178.

[3]朱建新,鐘志向.消化內(nèi)鏡護(hù)士手冊(cè)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:374-375.

Portal hypertension Laparoscopic splenectomy Peri-operation Nursing

麻朋艷(1978-),女,浙江溫州,本科,護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R473.5

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1002-6975(2010)03-0252-02

2009-08-31)