黃慶紅

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科,江蘇蘇州215004)

隨著血管外科治療技術(shù)的不斷提高,經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療日益發(fā)揮著重要作用[1]。雖然相比傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低,但術(shù)后并發(fā)癥尤其是重要臟器的并發(fā)癥仍有一定比率的發(fā)生。我院血管外科2005年1月～2009年7月共收住了256例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)患者,235例患者介入治療成功,21例失敗。現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共256例,其中男159例,女97例,年齡63～87歲,平均 71.2歲。既往有吸煙史 138例(53.9%),術(shù)前合并有糖尿病117例(45.7%),術(shù)前有心血管病史238例(92.9%),分別為高血壓者219例,高血脂 156例,冠心病146例,心律失常89例,其中心電圖檢查異常195例;ASO臨床癥狀按照Fontaine分期,其中Ⅱ期108例,Ⅲ期 106例,Ⅳ期42例。本組患者DSA下髂股動(dòng)脈聯(lián)合球囊擴(kuò)張加支架置入術(shù)59例,單純性髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張加支架置入術(shù)78例,膝上動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、支架置入加膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)54例,膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)65例。術(shù)后發(fā)生腦梗塞11例(4.2%),譫妄10例(3.9%)急性心功能衰竭14例(5.4%),呼吸衰竭13例(5%),急性腎功能衰竭6例(2.4%),其中1例因腦梗塞死亡,2例因急性心功能衰竭死亡,2例因呼吸功能衰竭死亡。

2 原因分析

2.1 術(shù)后并發(fā)癥與 ASO疾病本身有關(guān) 下肢ASO只是全身性動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn),是全身心血管、腦血管疾病的標(biāo)志,因而術(shù)前普遍有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、腦梗塞等病史。本組病例中高血壓者占97%,高血脂70%,冠心病70%,糖尿病46%。因此,術(shù)后在手術(shù)創(chuàng)傷的打擊下,原有基礎(chǔ)病變被促發(fā)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥與患者年齡密切相關(guān) 老年患者各臟器功能衰退,儲(chǔ)備能力及代償能力均有所下降,免疫力低下,適應(yīng)性差,在無意外打擊時(shí)尚可在低水平上保持內(nèi)在的穩(wěn)定,但在患病及應(yīng)急狀態(tài)下,則易發(fā)生功能不全或衰竭現(xiàn)象。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥與患者有長期吸煙史及術(shù)后長時(shí)間臥床有關(guān) 長期吸煙史者,大多有呼吸系統(tǒng)慢性炎癥。本組病例中肺通氣功能降低者115例,加上術(shù)后臥床時(shí)間久,易致咳嗽乏力,肺不張,影響肺的氣體交換功能,引起肺部感染,頑固性的低氧血癥,誘發(fā)呼吸衰竭。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥與病變程度有關(guān) 多節(jié)段、多平面動(dòng)脈阻塞、肢端缺血性壞疽及久治不愈的缺血性潰瘍,一旦血管開通,大量壞死組織的分解產(chǎn)物被吸收,導(dǎo)致患者病情惡變。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥與麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷,疼痛有關(guān) 手術(shù)創(chuàng)傷可刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),引起兒茶酚胺、加壓素、內(nèi)皮素分泌增加,引起心動(dòng)過速、心律失常和血壓改變。也有文獻(xiàn)報(bào)道[2],麻醉及術(shù)中引起的低溫、低血壓可對(duì)術(shù)后心臟事件產(chǎn)生影響。伴肺功能不全的老年病人,當(dāng)麻醉和手術(shù)影響其呼吸功能時(shí),代償能力差,易致缺氧和二氧化碳蓄積。肢體長期慢性缺血性疼痛及創(chuàng)口疼痛促使兒茶酚胺、血管加壓素分泌增多,損害心血管系統(tǒng)。此外,ASO術(shù)前慢性衰竭狀態(tài)以及手術(shù)造成的低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等也是相關(guān)因素。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 積極做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,改善重要臟器功能。ASO患者術(shù)前大多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病。因此,必須對(duì)患者機(jī)體作系統(tǒng)的評(píng)估,包括監(jiān)測血糖、血壓、生化、血?dú)夥治?常規(guī)做心電圖、心臟彩超、肺功能以及下肢動(dòng)脈的MRI。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整血壓、血糖、血脂,對(duì)于糖尿病患者應(yīng)注意飲食指導(dǎo)并給予適當(dāng)藥物治療,定時(shí)監(jiān)測血糖,使其空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下[3]。做好呼吸道管理,訓(xùn)練患者掌握正確有效的臥位咳嗽、咳痰的方法,以防術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生,如已經(jīng)存在呼吸系統(tǒng)感染的患者,必須在積極控制感染后方可考慮手術(shù)。吸煙者向其講明煙草及尼古丁對(duì)心血管及呼吸系統(tǒng)的危害,力勸其戒煙并加強(qiáng)監(jiān)督。對(duì)于FontaineⅣ期合并感染患者要進(jìn)行傷口換藥,使用抗生素控制感染。對(duì)于FontaineⅡ期患者鼓勵(lì)緩慢行走,每天堅(jiān)持在30 min以上,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。加強(qiáng)足部護(hù)理,穿透氣性好的棉鞋、棉襪,每天溫水泡腳,用軟布輕擦,避免外傷。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、血氧飽和度、尿量、血糖的變化。持續(xù)心電脈氧監(jiān)護(hù)48～72 h,控制心率在60～90次/min,血壓100～130/60～90 mmHg,血氧飽和度在0.90以上。注意心電的變化,尤其是S-T段的變化,當(dāng)血壓不穩(wěn)定時(shí),使用血管活性藥物調(diào)整血壓,防止血壓過高引起腦出血,過低因血流緩慢容易造成腦梗塞。對(duì)于術(shù)前心功能較差,心排出量偏低者,嚴(yán)格控制輸液總量及輸液速度,根據(jù)尿量、心率調(diào)節(jié)輸液量及速度,使尿量保持在30 ml/h以上。心率在90次/min以下,維持有效的心輸出量及組織灌注量。當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣急、心慌,心率在120次/min以上時(shí),遵醫(yī)囑及時(shí)予以鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。注意監(jiān)測腎功能,記錄24 h出入量,使出量略大于入量。對(duì)于糖尿病人繼續(xù)監(jiān)視血糖的變化,通過藥物及飲食有效控制血糖在理想范圍內(nèi)。本組患者中術(shù)后發(fā)生心衰14例,腎衰6例,經(jīng)及時(shí)救治,18例康復(fù)出院,2例搶救無效死亡。

3.2.2 加強(qiáng)呼吸道管理 病情穩(wěn)定者予半臥位,保持呼吸道通暢,每1～2 h翻身拍背一次,并且向患者及家屬講解翻身拍背的重要性,以取得配合。拍背的同時(shí)鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰。對(duì)于痰液粘稠不易咳出者,給予氣道霧化吸入BID,必要時(shí)行氣管內(nèi)吸痰。正確合理使用抗生素,注意體溫變化,防止呼吸道感染。對(duì)于呼吸功能不全、出現(xiàn)頑固性低氧血癥者及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。據(jù)統(tǒng)計(jì),在手術(shù)死亡病例中,約25%的病人系死于肺部并發(fā)癥[4],這項(xiàng)研究結(jié)果在本組中得到證實(shí)。本組病例術(shù)后發(fā)生呼衰13例,2例搶救無效死亡。因此術(shù)后的呼吸道管理就顯得尤為重要。

3.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測 注意患者神志、瞳孔、意識(shí)、四肢肌力的變化,尤其是原有冠心病、房顫的患者,如病情未得到很好的控制,極有可能栓子從心臟脫落隨著血液循環(huán)到達(dá)腦部造成腦梗塞。如患者突然出現(xiàn)神志喪失,瞳孔針尖樣縮小,一側(cè)肢體肌力下降,提示有腦梗塞的可能,需立即通知醫(yī)生,并且做好搶救準(zhǔn)備。本組中有11例術(shù)后發(fā)生腦梗塞,1例搶救無效死亡,10例得到成功救治。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5],老年患者因藥物毒性、缺氧、營養(yǎng)障礙、毒素吸收、心理社會(huì)、環(huán)境等多種因素而造成術(shù)后發(fā)生譫妄,65歲以上譫妄發(fā)生率為20%。通常以術(shù)后12 h～48 h為多見。本組患者中有10例分別于術(shù)后24～72 h內(nèi)發(fā)生譫妄,其中2例經(jīng)積極心理疏導(dǎo)、改善環(huán)境、糾正缺氧狀態(tài)后譫妄得到控制,8例經(jīng)上述處理無效,使用藥物氟派啶醇后逐漸得到控制。

3.2.4 有效控制疼痛 ASO患者雖經(jīng)介入治療后,但仍有相當(dāng)部分患者患肢疼痛依然存在,尤其以夜間為甚。因此,要求護(hù)士注意傾聽患者的主訴,正確評(píng)估疼痛的程度,并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。囑咐患者穿寬大透氣的棉襪,加強(qiáng)傷口的換藥,及時(shí)清除壞死組織,減少機(jī)體對(duì)壞死組織代謝產(chǎn)物的吸收,以減輕對(duì)重要臟器的損害。

[1]王子亮,李天曉.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)成形治療[J].臨床醫(yī)學(xué),2007,27(10):1.

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[3]周訓(xùn)平,譚光君.老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥圍手術(shù)期的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(13):1922.

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[5]周淑新,李培秀.老年住院病人譫妄的評(píng)估與管理[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(7):558.