張順基 唐夢琳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胸心血管外科,四川成都 610041)

鼻塞式CPAP用于嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后喉頭水腫的護(hù)理體會

張順基 唐夢琳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胸心血管外科,四川成都 610041)

CPAP 嬰幼兒 喉頭水腫 護(hù)理

我科2008年1～12月實(shí)施嬰幼兒(≤3歲)心臟手術(shù)143例,年齡最小9天,最大3歲。拔除氣管插管后發(fā)生了喉頭水腫25例,其中重度喉頭水腫2例,中度喉頭水腫11例,輕度喉頭水腫12例。經(jīng)常規(guī)積極處理后,其中兩例輕度喉頭水腫病兒順利度過危險(xiǎn)期,其余病兒效果不明顯。根據(jù)人民軍醫(yī)出版社出版的2002年6月第一版《呼吸機(jī)治療與監(jiān)護(hù)新技術(shù)》一書中無創(chuàng)通氣原則上可以適用于各種呼吸衰竭及預(yù)防呼吸衰竭,如外科術(shù)后支持,我科對其余23例均應(yīng)用斯迪芬CPAP呼吸機(jī)進(jìn)行治療,采用鼻塞式CPAP對這些患兒實(shí)施持續(xù)正壓給氧,其中20例療效顯著,順利度過了喉頭水腫的危險(xiǎn)期。另外3例因?yàn)樘刀?不易排出,PCO2上升,＞65 mmHg,心功能極差,再次氣管插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組喉頭水腫病例 23例,男 15例,女8例,年齡9天～3歲,其中復(fù)雜先天性心臟病伴有肺高壓的先天性心臟病10例,無肺高壓的室間隔缺損13例。最長帶管時(shí)間124 h,最短帶管時(shí)間46 h。本組患兒輕度喉頭水腫的聲音嘶啞,吸氣時(shí)喉鳴音;中度喉頭水腫的除上述癥狀外還有喝水嗆咳,呼吸增快,肺部聞及哮鳴音;重度喉頭水腫者神志恍惚,呈吸氣性呼吸困難,而且出現(xiàn)了吸氣狀三凹征,鼻翼煽動、口唇紫紺、指甲紫紺、心率增快,雙肺聞及干濕羅音?；純阂蛉毖醵陝硬话?血氧飽和度呈下降趨勢。實(shí)驗(yàn)室檢查:氧分壓:55～86 mmHg,二氧化碳分壓45～60 mmHg。本組病例在無創(chuàng)N-CPAP的適應(yīng)癥范圍內(nèi)。

2 護(hù)理

2.1 選擇合適的鼻塞 本組患兒面部小,且均呈張口呼吸。由于面罩無創(chuàng)通氣后,易造成胃腸脹氣,引起嘔吐,窒息。本組患兒均采用鼻塞式無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,且根據(jù)患兒鼻孔的大小選擇合適的鼻塞。

2.2 保持呼吸道通暢 患兒肩下墊枕頭,抬高肩部,使頭部處于過伸位,保持呼吸道通暢。同時(shí),本組患兒在拔管前均給予了琥珀氫化可的松30～100 mg微泵靜脈泵入,在拔除氣管插管后均給予愛全樂4 ml加普米克令舒4 ml及博利康尼4 ml加鹽酸腎上腺素1 mg加入100 ml的生理鹽水中,以3～5 ml/次,間斷霧化吸入治療。以減輕喉部黏膜水腫。保持呼吸道通暢。對于痰多的患兒,在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助的間歇期,扶坐位,拍背,刺激胸骨上窩處氣管,以刺激患兒咳痰。必要時(shí)下鼻導(dǎo)管吸痰,但動作一定要輕、快、準(zhǔn),不宜過深,以免加重局部水腫,引起痙攣。而且每次吸痰時(shí)間不宜超過15 s,吸痰后立即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

2.3 預(yù)防漏氣 本組患兒由于年齡小,配合差,或由于鼻塞固定松動,或由于鼻塞太小,都易造成漏氣。對于配合差的患兒,我們給予鎮(zhèn)靜作用溫和,無明顯后遺作用的水合氯醛,以8 mg/kg口服,取得了較好的效果。對于鼻塞松動的患兒,我們應(yīng)該多巡視,多觀察,及早發(fā)現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。通過采用了美國3M公司生產(chǎn)的彈力繃帶加小綿墊固定法,效果顯著。這種固定法不但固定牢固,易吸汗,且不易造成皮膚破損的并發(fā)癥。

2.4 應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的注意事項(xiàng) 首先,無創(chuàng)呼吸機(jī)要處于完好的備用狀態(tài),恒溫濕化器開關(guān)要打開,溫度維持在32℃左右,且按要求刻度加入蒸餾水。其次,根據(jù)患兒不同的病情需要,通過調(diào)節(jié)氧流量和空氣流量的值來維持氧濃度在60%～80%,peep調(diào)至4～6 cmH2O,吸氣平臺壓調(diào)節(jié)在 10～20 cmH2O),保持鼻塞式CPAP壓力,有效的壓力是治療成功的關(guān)鍵。本組20例患兒壓力維持在4～10 cmH2O,喉頭水腫減輕,呼吸困難緩解,且血?dú)饨Y(jié)果顯示PaO285～100 mmHg,SaO20.94～0.98;取得了較好的療效。當(dāng)吸氣平臺壓逐漸降低,氧濃度＜40%,peep＜2～3 cmH2O 時(shí),可停用 N-CPAP,而改用面罩吸氧。本組患兒在使用24～48 h無創(chuàng)NCPAP治療,后改用面罩吸氧24 h,患兒安靜,呼吸平穩(wěn),均平穩(wěn)的轉(zhuǎn)回普通病房,效果顯著。

2.5 病情的觀察與護(hù)理 應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)后,應(yīng)密切觀察是否達(dá)到了預(yù)期的效果。本組5例患兒無創(chuàng)通氣后20～30 min出現(xiàn)輕度血壓下降,分析其原因:第一是無創(chuàng)通氣壓力調(diào)節(jié)過高持續(xù)時(shí)間太長,呼氣時(shí)間不足,使肺泡壓升高,形成內(nèi)源性呼氣末正壓PeepI,以至增加了患兒肺循環(huán)的阻力和右心負(fù)荷;第二是通氣量過大,二氧化碳排出太快,使二氧化碳對心血管運(yùn)動中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)的興奮作用突然消失,外周血管阻力驟降,引起血壓波動。

2.6 無創(chuàng)通氣并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 (1)胃腸脹氣:由于本組患兒年齡小,沒有掌握正確的呼吸方式,均采用了鼻塞式無創(chuàng)通氣預(yù)防胃腸脹氣,且均在首次使用無創(chuàng)通氣前行胃腸減壓。但是仍有2例病兒在行無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的初期,由于哭鬧不止,吸入了大量的氣體,造成了胃腸脹氣。我們采用了胃腸減壓排氣及芒硝外敷緩解癥狀,效果顯著;(2)咽干、咽痛:高速的氣流未經(jīng)加溫加濕直接進(jìn)入口咽部,帶走了大量的水分,再加上高速氣流的沖擊,導(dǎo)致了咽部不適。所以,我們應(yīng)注意及時(shí)添加濕化器的蒸餾水,注意加溫器是否打開,溫度是否合適。水溫控制在32℃左右,過高了會造成咽部燙傷。在病情允許的情況下,對于輕度喉頭水腫的患兒可適當(dāng)少量飲水。對中重度喉頭水腫的患兒,飲水時(shí)極易嗆咳、誤吸,所以對本組中重度喉頭水腫的患兒,我們均在喉頭水腫明顯好轉(zhuǎn)時(shí)才給予少量的水潤濕口腔;(3)胸悶、氣促、心悸:本組患兒中有3例出現(xiàn)了胸悶、氣促、心悸,分析其原因,主要是患兒年齡小,不會表達(dá),且痰多,病兒不會咳痰而導(dǎo)致痰液阻塞了氣道所致。我們應(yīng)該仔細(xì)觀察患兒生命體征是否有好轉(zhuǎn),呼吸狀態(tài)是否改善,勤聽雙肺呼吸音,痰液粘稠的給予霧化吸入治療,間斷帶機(jī),刺激咳痰,必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰,如上所說,吸痰不宜過深,動作要輕、快、準(zhǔn);(4)鼻面部及額頭腫脹:本組患兒有1例出現(xiàn)了鼻面部額頭的腫脹。分析原因是由于我們固定太緊或不當(dāng)造成的。而本組患兒年齡小,不會表達(dá),提示應(yīng)選擇合適的鼻塞和霧化面罩,固定松緊適宜,注意多觀察使用情況,必要時(shí)涂軟膏減少局部的摩擦;(5)感染的預(yù)防:一人一套呼吸機(jī)管道,防止交叉感染;每日用溫暖的肥皂水清洗鼻塞,清水清洗后擦干使用;每周用溫暖的肥皂水清洗接口后擦干備用;主機(jī)上的進(jìn)氣口濾膜應(yīng)每月更換。

2.7 營養(yǎng) 本組患兒由于是喉頭水腫,且喉頭水腫的高峰期是拔管后的12 h內(nèi),如進(jìn)食極易導(dǎo)致嗆咳,誤吸,再加上使用鼻塞式CPAP通氣時(shí)病兒年齡小、易哭鬧、極易導(dǎo)致胃腸脹氣。我們采用少量多次的牛奶管飼,同時(shí)給予靜脈輸入高營養(yǎng)的方法,不但保護(hù)了胃黏膜,又保證了營養(yǎng),同時(shí)還不影響帶機(jī)。

3 小結(jié)

鼻塞式CPAP即持續(xù)正壓給氧,它在病人的吸氣相和呼氣相均保持預(yù)設(shè)的壓力,但是呼吸機(jī)不主動的進(jìn)行正壓通氣而是靠病人的自主呼吸來吸入呼吸機(jī)提供的進(jìn)行了濕化和含了一定氧濃度的氣體。嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后發(fā)生喉頭水腫時(shí),如患兒PaCO2不超過 0.60,且痰液不多,使用鼻塞式CPAP可以減少呼吸機(jī)作功和能量的消耗,防止和減少喉頭水腫引起的呼吸機(jī)疲勞,順利的度過呼吸困難期,是此類病人順利完成從有創(chuàng)呼吸機(jī)到完全靠自身呼吸功能的過渡。鼻塞式CPAP用于心內(nèi)直視手術(shù)后喉頭水腫的輔助治療效果明顯,且通氣無創(chuàng)傷,結(jié)構(gòu)簡單,操作容易,價(jià)廉,可以避免或減少氣管插管和有創(chuàng)通氣,減少院內(nèi)感染和并發(fā)癥,且副作用少,是一種安全的治療手段。

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CPAP Infant Laryngeal edema Nursing

張順基(1982-),女,大專,護(hù)師,從事臨床重癥監(jiān)護(hù)

R473.6

B

1002-6975(2010)03-0296-02

2009-09-22)