陳茹妹 韓得玉 俞詩娃 蔡云英

(海南省人民醫(yī)院手術室,海南?？?570311)

主動脈夾層覆膜支架置入手術的護理配合

陳茹妹 韓得玉 俞詩娃 蔡云英

(海南省人民醫(yī)院手術室,海南?？?570311)

主動脈夾層 覆膜支架置入 手術配合

近兩年來,我院采用覆膜支架腔內置入的微創(chuàng)方法治療主動脈夾層21例,術后效果滿意,現將其護理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例,男19例,女 2例,年齡33～81歲,平均56.8歲。16例為急性發(fā)病,多于活動或情緒激動后,突然出現前胸、后背和腹部劇烈疼痛,3例魚刺刺傷主動脈弓,2例體檢發(fā)現。17例患者有高血壓史,入院時血壓150～190/90～130 mmHg,夾層直徑5.5～8.0 cm。手術歷經180～240 min,術程順利。術后CT動脈造影復查發(fā)現支架位置穩(wěn)定,假腔無活動性血流,血壓穩(wěn)定,48 h后下床活動,未出現并發(fā)癥。

1.2 手術方法 4例于局麻完成手術,17例于全身麻醉完成手術。5例選擇右側腹股溝切口入路,16例選擇腹膜外切口入路,先穿刺右橈動脈,放置標記導管于升主動脈行血管造影,確定夾層漏口位置,測量主動脈內徑,選擇合適長度及口徑的支架。左腹膜外切口入路在全麻下游離出髂總、髂外、髂內動脈,用阻斷帶分別牽拉這三條動脈,按體重計算(0.7 mg/kg)進行全身靜脈肝素化后,阻斷髂總動脈血流并切開髂總動脈,直視下穿刺髂總動脈,置入造影導管,確定進入真腔后交換超硬導絲,經髂總動脈放入攜帶支架的輸送系統(tǒng)。X線透視下根據夾層漏口位置將支架定位在合適位置上,釋放支架,造影觀察支架釋放后夾層封堵情況,造影滿意后撤出輸送系統(tǒng),6-0血管縫線縫合髂總動脈切口,放置腹腔引流管,點數,逐層縫合切口。

1.3 術前準備 (1)術前一天巡回護士到介入室了解設備、空間情況,并與介入室技師取得聯系,準備好手術所需的造影用物如導管、導絲、穿刺套件、高壓注射器、醫(yī)用X線防護服等。術前30 min開紫外線加強消毒房間,安排人員將術中需要的設備、儀器、藥品、搶救用物等送到介入室,并進行合理的擺放;(2)因遠離手術室,手術所需的器械、用物應做好充分的準備,以免術中出現意外耽誤搶救病人。除按腹部常規(guī)準備外,還需準備5—0、6—0為主的血管縫針 、阻斷帶6F 、8F 、止血紗 、20 ml、1 ml注射器 、有翼穿刺針、11#刀片、腹腔引流管或負壓引流球、深部拉勾、血管特殊器械、普迪思及2-0可吸引線;手術衣、布類、敷料要按兩臺大手術準備,病房準備的藥物有肝素、優(yōu)維顯、2%利多卡因(局麻用)。

2 手術配合

2.1 巡回護士配合 (1)建立周圍靜脈通道,在左上肢建立一條靜脈通道,接上兩個三通,便于麻醉給藥;協(xié)助麻醉醫(yī)師進行頸內靜脈穿刺,建立有效的靜脈通道,進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,便于精確檢測主動脈內壓力;(2)患者取仰臥位,協(xié)助麻醉醫(yī)師實施全身麻醉,術前放置導尿管,利于術中觀察尿量,確保尿管引流通暢。將尿管固定于妥善的位置,以免影響手術操作;(3)連接電刀、吸引器、調節(jié)燈光、配置肝素鹽水(肝素100 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 ml中),按體重(0.7 mg/1 kg)用 1 ml注射器抽好肝素,貼上標簽、套上針帽、放在治療盤內;(4)與洗手護士共同清點器械、敷料數目,認真做好記錄;(5)術中協(xié)助麻醉醫(yī)師密切觀察血壓、血氧、尿量、靜脈通道的情況;(6)保持工作環(huán)境安靜、整潔,調節(jié)適宜的溫度,提醒手術人員做好個人防護;(7)如局麻手術患者術中對疼痛和不適有所反應,及時觀察患者表情、詢問患者主觀感受,在手術允許情況下盡可能滿足患者的要求;(8)造影支架釋放成功后,巡回護士可觸摸患者足背動脈搏動情況,并與對側足背動脈搏動作對比。

2.2 器械護士配合 (1)準備兩個無菌器械臺,一個臺擺放造影器械用物,另一個臺擺放體表器械和血管特殊器械;(2)提前把橈動脈穿刺用的導絲、導管、穿刺套針用肝素鹽水浸泡沖洗好管腔,將造影劑優(yōu)維顯倒入小杯內并告知手術醫(yī)生,在進行橈動脈穿刺時,按順序傳遞導絲、導絲鞘和標記導管,行血管造影好后,撤出的導絲、導管并及時用肝素水沖洗,以免血液凝固后阻塞管腔;(3)撤走血管造影器械臺,換上體表手術器械臺,配合手術醫(yī)生行左腹膜外切口入路,逐層切開組織,備1#或4#絲線結扎組織或小動脈分支,露出左髂總動脈,交換血管器械,游離出左髂總、髂外、髂內動脈,提醒巡回護士推注事先抽好的肝素進行全身肝素化,遞血管阻斷鉗、阻斷帶分別阻斷髂總、髂外、髂內動脈血流,用11#刀片縱形切開髂總動脈;(4)再次換上造影手術器械,準備超硬導絲、支架輸送系統(tǒng),用肝素鹽水浸泡超硬導絲,肝素鹽水注入支架輸送系統(tǒng)的管壁,將支架中的空氣排出,經髂總沿導絲放入攜帶支架的輸送系統(tǒng),X線透視下按內膜破口將支架定位在合適位置上,釋放支架,造影觀察支架釋放后動脈瘤狀況。注意防止導絲折斷或誤接觸有菌區(qū)域;(5)造影滿意后協(xié)助醫(yī)生按順序撤出支架輸送系統(tǒng)和導絲,再次撤下造影器械,換上體表器械和血管器械,用6—0血管縫線縫合髂總動脈切口,撤下血管阻斷鉗、阻斷帶,點數,放置引流管,用普迪思、2—0可吸收線逐層縫合切口,6—0血管縫線縫合橈動脈切口,加壓包扎橈動脈處切口。

3 討論

隨著生活水平不斷提高,我國主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率明顯提高,發(fā)病高峰年齡在50～60歲,發(fā)病急劇,自然預后很差。根據報道[1],約40%患者死于發(fā)病后24 h;50%死于48 h內,80%死于一周內,95%在一個月內死亡,多數患者死于動脈瘤破裂。覆膜支架置入是治療主動夾層瘤的微創(chuàng)技術,具有損傷小,并發(fā)癥少,死亡率低等特點,但費用昂貴。而以往動脈夾層瘤治療多采用開胸主動脈置換術為主,手術創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,手術死亡率高達10%～30%。兩種手術相比較,覆膜支架置入手術難度大,支架釋放要求一次成功,技術含量極高,配合工作復雜。因此,要求器械護士要具備?？浦R,了解支架輸送系統(tǒng)、造影導絲、導管、穿刺套件、血管器械的性能及使用方法,提前做好器械、造影用物的準備,按順序傳遞,做到每個步驟準確快速,縮短手術時間,保證手術順利完成。

[1]段志泉,張強.實用血管外科學[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,1997:328-329.

Aortic dissection Stent-graft implantation Surgical cooperation

陳茹妹(1972-),女,海南,大專,主管護師,從事手術室護理工作

R472.3

B

1002-6975(2010)03-0282-02

2009-07-31)