陳萬美

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 淮安 223300)

自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及對策

陳萬美

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 淮安 223300)

血液透析 動靜脈內(nèi)瘺 閉塞 護(hù)理

動靜脈內(nèi)瘺即通過手術(shù)把患者的動脈與靜脈吻合，使靜脈達(dá)到動脈化，便于透析時(shí)穿刺及獲得足夠的血流量。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析（CHD)患者最常用也是最理想的血管通路。如何保持內(nèi)瘺通暢及最大限度地延長內(nèi)瘺的使用壽命，獲得足夠的血流量，保證有效的透析，一直是醫(yī)護(hù)人員探討的重要課題。長期CHD患者，由于血管通路并發(fā)癥（血栓、狹窄、閉塞等)的發(fā)生，使透析效果不佳，甚至?xí)＜吧?。為此筆者對24例患者內(nèi)瘺閉塞的原因進(jìn)行分析，探討內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)因素，為采取有效的防治措施，延長內(nèi)瘺的使用壽命提供依據(jù)。

1 臨床資料

2005年12月～2009年8月我科共建立自體動靜脈內(nèi)瘺血路通路236例，其中內(nèi)瘺閉塞24例，女10例，男14例，年齡16～80歲，均處于尿毒癥期。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎5例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病9例，多囊腎2例。于手術(shù)后1周～41個月發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。對其中6例采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療，余均進(jìn)行手術(shù)再造瘺。

2 內(nèi)瘺閉塞的原因分析

2.1 血液粘稠度增加 本組11例血脂偏高，血清膽固醇（7.12±1.56)mmol／L，甘油三脂（1.85±0.93)mmol／L。高血脂、高齡、營養(yǎng)不良、使用促紅素（EPO)，致血液粘稠度增加，血流減慢，引起內(nèi)瘺閉塞或狹窄。

2.2 手術(shù)操作原因 本組5例因操作時(shí)動作較大，引起血管痙攣，血管內(nèi)膜損傷而致內(nèi)瘺閉塞。

2.3 原發(fā)病的影響 本組糖尿病腎病8例，高血壓腎病9例，血壓值波動在140～210／90～150 mm Hg，這些疾病均可導(dǎo)致周圍血管病變、動脈硬化，內(nèi)瘺易閉塞。

2.4 過早使用內(nèi)瘺 本組10例由于在手術(shù)后2～4周內(nèi)使用內(nèi)瘺而導(dǎo)致閉塞。內(nèi)瘺成熟需要4～8周［1］，如過早使用，因靜脈的血管薄，穿刺易引起血管壁損傷、撕裂或形成局部血腫，并影響內(nèi)瘺的發(fā)育和成熟。血管壁損傷，啟動凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血小板血栓［2］，使內(nèi)瘺的使用壽命縮短。

2.5 超濾量過多 本組1例由于超濾量多，使血容量減少，周圍血管收縮，血流動力學(xué)改變，因而導(dǎo)致吻合口閉塞。

2.6 透析間期低血壓的影響 本組3例因服降壓藥物過量，體位變化過大，出現(xiàn)全身大汗、心慌等，發(fā)生低血壓休克，導(dǎo)致內(nèi)瘺血液灌注不足，血流緩慢，形成血栓，堵塞內(nèi)瘺。

2.7 護(hù)理不當(dāng) 患者術(shù)后手術(shù)側(cè)肢體缺乏功能鍛煉，或術(shù)后患處包扎過緊，或使用時(shí)于同一部位反復(fù)穿刺，透析后壓迫時(shí)間過長，按壓力度不當(dāng)，致局部血腫、硬結(jié)產(chǎn)生等，均可致內(nèi)瘺閉塞。本組3例因穿刺點(diǎn)周圍反復(fù)血腫及血管硬化，致內(nèi)瘺閉塞。

3 對策

3.1 積極治療原發(fā)病 降血脂、控制高血壓、避免低血壓。血液透析時(shí)嚴(yán)格控制干體重，特別是老年患者血透中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確掌握超濾量，防止低血壓休克的發(fā)生。使用EPO注意檢測血細(xì)胞比容，監(jiān)測血液流變學(xué)指標(biāo)，對高凝者應(yīng)用抗凝藥物治療，如口服阿司匹林、潘生丁等，降低血液粘稠度，以減少血栓的發(fā)生。指導(dǎo)患者避免高脂食物，禁止飲酒，吸煙。

3.2 術(shù)前正確選擇血管 盡量選擇彈性好，管壁厚的血管，對高?；颊?，術(shù)前做彩色多普勒超聲檢查，協(xié)助定位，必要時(shí)可行血管造影。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，操作輕柔，避免血管扭曲成角，盡可能結(jié)扎動、靜脈分支，冬季應(yīng)給手術(shù)側(cè)腕部保溫，以免血管痙攣引起血栓。

3.3 正確使用內(nèi)瘺

3.3.1 動靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)機(jī) 避免過早使用內(nèi)瘺，特別是對糖尿病、高血壓病人，老年患者應(yīng)建立臨時(shí)性血管通路（靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管)，以減少血管損傷。造瘺術(shù)6周后再開始使用內(nèi)瘺，可延長內(nèi)瘺使用壽命［3］。理想的動靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是：靜脈充分?jǐn)U張，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見分支［4］。

3.3.2 穿刺技術(shù) 每次使用內(nèi)瘺要求護(hù)士穿刺一次成功，對血管條件較差及早期內(nèi)瘺的患者，由技術(shù)熟練且熟悉病人內(nèi)瘺血管走向、有無分支等情況的責(zé)任護(hù)士固定穿刺，穿刺角度以40°為佳［5］。根據(jù)平行四邊形法則，進(jìn)行穿刺操作時(shí)，即當(dāng)進(jìn)針角度減小時(shí)，單位面積上的壓強(qiáng)變小，針頭進(jìn)入皮膚時(shí)間延長，針頭進(jìn)針難度大，疼痛加劇，隨著進(jìn)針角度增大，進(jìn)入皮膚時(shí)間短，易進(jìn)針，且省力，但穿透血管壁的可能性亦增加。

3.3.3 穿刺方法 穿刺時(shí)首選繩梯法，其次紐扣法，切忌定點(diǎn)法。一般選擇離吻合口5 cm以上的內(nèi)瘺處作為動脈端的穿刺點(diǎn)，靜脈端可選擇外周的淺靜脈穿刺作為回路。如靜脈端與動脈端在同一條內(nèi)瘺上，兩端應(yīng)相距8～10 cm，如果太近，容易形成重復(fù)循環(huán)而影響透析效果。

3.3.4 壓迫止血的方法 透析結(jié)束后正確的壓迫止血方法也是保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)之一。因此，要特別注意壓迫的力度、時(shí)間和位置。透析后加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜，我中心目前采用3.0 cm×1.5 cm的無菌紗布卷加彈力繃帶止血。即先以碘伏消毒穿刺點(diǎn)，再以創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)，拔針后將紗布卷長軸與血管平行并垂直置于皮膚穿刺點(diǎn)上，再協(xié)助患者用另一手食指、中指指腹按壓紗布卷5～10 min，使得局部壓力集中，用力適當(dāng)，利于血管穿刺部位在短時(shí)間內(nèi)迅速閉合，使血液無法逸出血管外，然后再用彈力繃帶包扎，明顯減少了局部血腫及硬結(jié)的產(chǎn)生。壓迫時(shí)間以不出血即可，一般小于40 min，特殊情況除外。

3.3.5 加強(qiáng)內(nèi)瘺監(jiān)測 經(jīng)常監(jiān)測內(nèi)瘺，告知患者自行判斷內(nèi)瘺通暢的方法，捫測震顫每日一次或2次。如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺，血管震顫減弱，雜音降低，應(yīng)及時(shí)就診。本組患者中有6例于24 h內(nèi)及時(shí)就診，通過采用尿激酶10萬U加入生理鹽水5 ml，用7號頭皮針在內(nèi)瘺口上方2～5 cm處，針尖方向?qū)?zhǔn)內(nèi)瘺口緩慢靜脈注入。同時(shí)用手輕輕按摩內(nèi)瘺口，15～30 min松開止血帶，于臍周皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU，每日一次，持續(xù)3 d。用后1～3 d內(nèi)瘺血管均再通暢，聽診可聞及血管雜音，觸摸有震顫，血流速＞250 ml／min。其余患者均采用手術(shù)再造瘺。

3.3.6 健康教育 向患者及家屬講解保護(hù)內(nèi)瘺的注意事項(xiàng)，注意睡眠的姿勢，不壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，禁止內(nèi)瘺側(cè)的靜脈采血、靜脈給藥，禁止測血壓，加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體的功能鍛煉，如捏皮球等。對局部滲血形成皮下血腫者，囑其用50%硫酸鎂粉濕熱敷患處；有皮下硬結(jié)時(shí)，可用喜療妥軟膏局部涂抹，同時(shí)配合按摩；對內(nèi)瘺血管充盈不佳者，可用熱毛巾濕敷或溫水浸泡，注意控制水溫，以免燙傷皮膚。加強(qiáng)透析間期的飲食管理，說明控制飲食及飲水的重要性。定期組織透析時(shí)間長達(dá)10年以上的患者現(xiàn)身說法開展健康講座，請內(nèi)瘺閉塞的患者講解閉塞的原因，以延長內(nèi)瘺的使用壽命，減少內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率，提高血液透析患者的生命質(zhì)量。

［1］梅長林.實(shí)用透析手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：686.

［2］L Eikovis J，Plowe F，Topol E J.platelet glyco proteinⅡb／Ⅲa receptors in cardio vascnlar medicine［J］.N Engl J Med，1995，332（1)：553.

［3］于宗周.現(xiàn)代血液凈化治療［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1986：136.

［4］梅長林，付文成.血管通路的評價(jià)、選擇及并發(fā)癥的防治［J］.臨床內(nèi)科雜志，2004，21（8)：725.

［5］黃玲，陸世穎，李家燕.對維持性血液透析患者動—靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的改良［J］.醫(yī)學(xué)文選，2004，23（3)：268.

Hemodialysis Arteriovenous fistula Occlusion Nursing

陳萬美（1970－)，女，江蘇，本科，主管護(hù)師，研究方向：血液凈化護(hù)理

R472，459.5

B

1002-6975（2010)18-1718-02

2010-04-01)