楊炯

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院急診科，上海 200080)

無創(chuàng)呼吸機使用中面部壓瘡的護理

楊炯

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院急診科，上海 200080)

無創(chuàng)呼吸機 面部壓瘡 護理

我院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，急診搶救室內(nèi)要收治大量的急慢性呼吸衰竭及肺部疾患的病人。無創(chuàng)呼吸機以使用方便，無須氣管插管或切開，并發(fā)癥少，又可間歇使用并可縮短機械通氣和住院時間，減少了病人的痛苦和護理時間等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。但長期使用面罩呼吸機的病人，局部皮膚容易出現(xiàn)紅斑、破損，即面部機械性壓瘡。一旦出現(xiàn)壓瘡，不僅容易繼發(fā)感染，而且直接導(dǎo)致患者呼吸機治療耐受性和依從性下降，影響原發(fā)病治療。因此，預(yù)防壓瘡是無創(chuàng)呼吸機護理工作中的重點。我們近一年采取一系列綜合護理措施，有效預(yù)防了此類壓瘡的產(chǎn)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院急診搶救室2009年1月～2010年2月共收治因急慢性呼吸衰竭等病需使用無創(chuàng)呼吸機治療的病人92名，男性40例，年齡（68±20)歲，女性52例，年齡（70±18)歲，使用無創(chuàng)呼吸機時間（14±8)d。

1.2 護理干預(yù)措施

1.2.1 壓瘡危險性評估 應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表對使用無創(chuàng)呼吸機的病人進行客觀的評估。護士根據(jù)病人的年齡、肢體活動度、營養(yǎng)狀況、皮膚潮濕、受壓的時間等方面來總體評估病人的情況。當班護士做到心中有數(shù)，及早準備好各種適當?shù)姆雷o措施，加強觀察。

1.2.2 心理干預(yù) 在使用無創(chuàng)呼吸機前對家屬、患者充分做好宣教工作，包括使用呼吸機的目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)及教會患者如何帶管及帶面罩翻身，同時又不會影響面罩移動的方法，這對壓瘡的預(yù)防可起到至關(guān)重要的作用。

1.2.3 對于使用無創(chuàng)呼吸機的病人每班交接班時可重新固定面罩位置，防止局部長期受壓導(dǎo)致的壓瘡發(fā)生。面罩每隔4 h可放松1次，根據(jù)病人的情況每次10～20 min，并指導(dǎo)家屬進行局部皮膚按摩。對于病情穩(wěn)定遵醫(yī)囑可以進食的患者，指導(dǎo)病人在用餐或飲水時脫去面罩，改為鼻導(dǎo)管吸氧。脫機時間視病情而定。

1.2.4 上調(diào)呼吸機的漏氣報警參數(shù)，先不固定鼻面罩，而是操作者的手扶住鼻面罩，調(diào)節(jié)好參數(shù)，不發(fā)生漏氣報警后再固定，以能容納1～2個手指為宜，不要過緊，保證正常的血液循環(huán)。

1.2.5 指導(dǎo)患者家屬做好患者的皮膚護理，予每天洗臉2次，并涂薄凡士林保護皮膚，清潔干燥。

1.2.6 對于面部較瘦或顴骨突出的患者，面罩周圍有空隙時，指導(dǎo)患者佩戴全棉口罩，口罩當中口鼻部位予以鏤空，將面罩扣于全棉口罩外。這樣可以擴大受壓的面積，避免了壓力直接作用于患者面部，同時也減少了面部皮膚與面罩的摩擦，能更好地保證面部皮膚干燥。此方法簡單易行且有效，特別適用于家庭病床的老年患者。

1.2.7 對于壓痕明顯且皮膚發(fā)紅時，可以使用金霉素眼膏涂敷，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。

1.2.8 增加營養(yǎng)及抵抗力，指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、易消化飲食。不能進食的患者必要時予以靜脈營養(yǎng)液補充。

1.2.9 加強病情觀察，經(jīng)常巡視檢查無創(chuàng)呼吸機的運行、面罩的松緊、管道的銜接、氧氣的連接情況等，定時觀察患者意識、生命體征、無創(chuàng)血氧飽和度、皮膚黏膜情況及氧流量、濕化液量、溫度等。

2 結(jié)果

該組病人在無創(chuàng)呼吸機治療期間，壓瘡發(fā)生程度及發(fā)生率（表1)。壓瘡分期參照全國統(tǒng)編教材《基礎(chǔ)護理學》確定。I期壓瘡（淤血紅潤期)判定標準為局部皮膚紅腫，無硬結(jié)、潰瘍，皮膚完整性未受破壞。Ⅱ期壓瘡（炎性浸潤期)判定標準為局部有紅腫伴皮下硬結(jié)產(chǎn)生或有表皮水泡形成。Ⅲ、IV期壓瘡（淺度潰瘍期、壞死潰瘍期)無一例發(fā)生，不再贅述。在發(fā)生8例I期壓瘡的患者中，7例合并糖尿病，4例合并陳舊性腦梗，4例無家屬長期陪護。而這8例I期壓瘡無一例進展到Ⅱ期或Ⅱ期以上壓瘡，防治效果顯著。

表1 壓瘡發(fā)生程度及發(fā)生率情況 例（%)

3 結(jié)論

無創(chuàng)呼吸機壓瘡產(chǎn)生與呼吸機使用時間明確相關(guān)。本組病例中無創(chuàng)呼吸機使用時間在7 d內(nèi)的無一例發(fā)生任何程度的壓瘡。而無創(chuàng)呼吸機使用超過7 d的患者，盡管我們在臨床工作中采取了一切可能有效的壓瘡預(yù)防護理措施，仍有15.38%的患者發(fā)生了I期壓瘡。壓瘡產(chǎn)生與糖尿病明確相關(guān)。糖尿病患者由于自身免疫力低下，巨噬細胞功能下降，局部皮膚微循環(huán)障礙等因素，較常人更易導(dǎo)致壓瘡產(chǎn)生。另外壓瘡預(yù)防是一項綜合性工作，除了護理人員參與外，需要患者本人及陪護人員的配合。腦梗死后遺癥患者及無家屬陪護患者對護理心理干預(yù)依從性差，缺乏相應(yīng)的配合，導(dǎo)致其成為壓瘡的高危人群。護理時加強心理干預(yù)，間歇鼻導(dǎo)管吸氧，佩戴鏤空全棉口罩等，對預(yù)防壓瘡發(fā)生有明顯效果。

4 討論

壓瘡是臨床上常見的并發(fā)癥，無創(chuàng)呼吸機使用中產(chǎn)生的壓瘡僅是其中的一種，其產(chǎn)生原因與其他類型壓瘡如褥瘡等稍有不同。

4.1 壓力因素 壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指機體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，致使皮膚和皮下組織失去正常功能而引起的組織破損和壞死［2］。Dinsdule提出，正常人體毛細血管壓在2.1～4.3 kPa，在9.3 k Pa壓力下持續(xù)受壓2 h以上就能引起組織的不可逆損害［3］。使用無創(chuàng)呼吸機的病人須長期佩戴面罩，而且面罩過松易導(dǎo)致漏氣，所以局部皮膚處于持續(xù)受壓狀態(tài)。相對褥瘡患者，因為要定時更換體位，面罩呼吸機壓瘡預(yù)防更為困難。

4.2 摩擦力因素 在使用無創(chuàng)呼吸機的過程中，頭面部的移動在所難免，病人面部的皮膚與面罩的摩擦也是壓瘡產(chǎn)生的誘因之一。

4.3 潮濕 使用無創(chuàng)呼吸機的患者大多有肺部基礎(chǔ)疾病，慢性缺氧和發(fā)熱均與壓瘡的發(fā)生呈正比，二氧化碳潴留導(dǎo)致全身皮膚出汗，呼吸道呼出濕氣在局部蓄積等，都使面部皮膚潮濕而促進壓瘡的發(fā)生。

4.4 病人的全身狀況及合并癥 呼吸衰竭的病人大多患病多年，以老年人居多。全身狀況不良，皮膚彈性減少，抵抗力下降；同時合并糖尿病等慢性疾病，則更易產(chǎn)生壓瘡。

4.5 護理人員的素質(zhì) 住院病人一旦發(fā)生壓瘡，一直被認為與護理人員有關(guān)。搶救室護士缺乏壓瘡相關(guān)知識是壓瘡發(fā)生的主要原因之一。國外調(diào)查表明，護士的壓瘡知識與態(tài)度將影響其對壓瘡預(yù)防和治療的實踐。部分搶救室護士在護理無創(chuàng)呼吸機病人的過程中，因護理方式欠妥或重視程度不夠而導(dǎo)致面部壓瘡的發(fā)生。

根據(jù)上述壓瘡產(chǎn)生的原因與危險因素，我們采取了一系列綜合性護理措施，以預(yù)防為主，在無創(chuàng)呼吸機壓瘡防治中取得了顯著效果。而且，只要預(yù)防護理措施到位，無創(chuàng)呼吸機壓瘡是完全可以預(yù)防的。即便對于那些合并糖尿病、腦梗死或無人照顧的孤老等難以完全預(yù)防壓瘡產(chǎn)生的患者，也可將壓瘡控制在早期可治療范圍，從而不致于因壓瘡而影響原發(fā)疾病治療。壓瘡的有效預(yù)防不僅提高了無創(chuàng)呼吸機治療的依從性，而且可以縮短住院時間，減少治療費用，其臨床意義值得我們每位護理工作者重視。

［1］鈕善福.機械通氣治療呼吸衰竭的進展［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2003，12（1)：6.

［2］俞亦好.增強型透明貼預(yù)防輔助通氣病人面部壓瘡的效果觀察［J］.上海預(yù)防醫(yī)學雜志，2008，20（10)：511-512.

［3］孫秀華.力學因素在壓瘡發(fā)生及治療中的作用［J］.中國臨床康復(fù)，2002，14（6)：2122-2123.

Non-invasive ventilator Facial pressure ulcer Nursing

楊炯（1981－)，女，上海，大專，護師，從事急診室護理工作

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1002-6975（2010)18-1720-02

2010-04-01)