譚杏飛 藍(lán)惠蘭 張秀濃 黃碧靈 廖游玩

（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省人民醫(yī)院急癥醫(yī)學(xué)部ICU，廣東 廣州 510080)

細(xì)節(jié)思維管理方法在ICU護(hù)理管理中的應(yīng)用與效果分析

譚杏飛 藍(lán)惠蘭 張秀濃 黃碧靈 廖游玩

（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省人民醫(yī)院急癥醫(yī)學(xué)部ICU，廣東 廣州 510080)

目的將細(xì)節(jié)思維管理方法應(yīng)用于ICU護(hù)理工作中，以提高危重病監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理質(zhì)量。方法通過細(xì)節(jié)思維方法找出護(hù)理問題的細(xì)節(jié)根源，解決臨床護(hù)理問題，將細(xì)節(jié)思維管理貫穿于落實核心制度，執(zhí)行制度管理，實施細(xì)節(jié)管理，規(guī)范護(hù)理流程。結(jié)果實施細(xì)節(jié)思維管理后，護(hù)理管理質(zhì)量評分由實施前的93.63分提高到實施后的98.31分；護(hù)理文件質(zhì)量評分由92.33分提高到98.56分，護(hù)理記錄書寫返修率為零，護(hù)理文件書寫符合率達(dá)100%；基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率由90.26%提高到97.6%，難免壓瘡發(fā)生率由1.6%下降到0.023%，壓瘡發(fā)生率為零；患者滿意度由80.52%上升到90.18%；護(hù)士工作滿意度由72.55%上升到90.19%。護(hù)理夜查房不良條數(shù)從每年29條減少到9條。結(jié)論在ICU護(hù)理工作中運用細(xì)節(jié)思維管理方法，減少了護(hù)理缺陷與糾紛，提高了患者滿意度，培養(yǎng)了護(hù)士臨床思維意識，優(yōu)化了護(hù)理管理流程，提高了護(hù)理工作效率，提高了護(hù)理質(zhì)量。

重癥監(jiān)護(hù)病房 細(xì)節(jié)思維 護(hù)理質(zhì)量 效果

護(hù)理細(xì)節(jié)思維管理就是將細(xì)節(jié)思維貫穿于落實并執(zhí)行護(hù)理核心制度的基礎(chǔ)上，通過護(hù)理細(xì)節(jié)思維方法發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題的細(xì)節(jié)根源，尋找臨床護(hù)理問題的解決方法。細(xì)節(jié)管理專家［1］：“把每一件簡單的事做好就是不簡單，把每一件平凡的事做好就是不平凡”，把這兩句話準(zhǔn)確反映到護(hù)理工作中，更能體現(xiàn)細(xì)節(jié)思維的重要性。我科從2006年7月起將細(xì)節(jié)思維方法應(yīng)用于護(hù)理管理中，有力地促進(jìn)了護(hù)理管理工作，提高了管理效率。現(xiàn)將護(hù)理細(xì)節(jié)思維管理方法與效果介紹如下。

1 一般資料

我科是集中收治全院危重癥患者的綜合ICU，核定床位12張，平均每年收治900名危重癥患者，包括各種疑難大手術(shù)后及各種原因?qū)е碌亩嗯K器功能衰竭的患者，APACHEⅡ評分6～34分，平均（20.9±6.5)分。平均住院天數(shù)4.5 d，床位使用率100%；在崗護(hù)士30名，其中護(hù)士長1名，帶班組長6名；本科3名，大專17名，中專10名；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師6名，護(hù)師12名，護(hù)士11名，年齡（32.2±5.5)歲。

2 方法

2.1 強化護(hù)理細(xì)節(jié)思維管理理念，制定完善的規(guī)章制度與護(hù)理細(xì)節(jié)流程 我科的護(hù)理思維管理模式是以制度化管理的流程管理模式。完善的規(guī)章制度是執(zhí)行細(xì)節(jié)管理的必要保障，細(xì)節(jié)思維管理是以流程為導(dǎo)向進(jìn)行的病房管理，通過制定各項護(hù)理工作制度與工作流程，使各項護(hù)理活動均按流程進(jìn)行。首先，我科護(hù)理與醫(yī)療一起，對ICU原來的各種工作常規(guī)和制度進(jìn)行了全面的修訂，制定出ICU工作指南、核心制度與護(hù)理流程。ICU工作指南包括診療護(hù)理工作常規(guī)與工作制度。護(hù)理流程包括基礎(chǔ)護(hù)理操作流程、護(hù)理工作流程、專科護(hù)理操作流程和應(yīng)急預(yù)案流程。

2.2 應(yīng)用護(hù)理細(xì)節(jié)思維方法，界定護(hù)理管理細(xì)節(jié)重點內(nèi)容 通過文獻(xiàn)報道搜集到的護(hù)理缺陷內(nèi)容與本科室護(hù)理工作自查中存在的安全隱患進(jìn)行分析，分類歸納成細(xì)節(jié)問題，界定護(hù)理管理細(xì)節(jié)重點內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題的細(xì)節(jié)根源。ICU護(hù)理管理細(xì)節(jié)重點內(nèi)容包括以下幾方面。

2.2.1 從基礎(chǔ)護(hù)理流程上強化細(xì)節(jié)思維管理 重點是壓瘡的預(yù)防與治療。所有進(jìn)入ICU的患者均需進(jìn)行皮膚情況評估：對未發(fā)生壓瘡的患者做好皮膚危險性評估及相應(yīng)的預(yù)防措施；對入室有壓瘡的患者應(yīng)填寫壓瘡登記報表［2］，按評估級別采取相應(yīng)的壓瘡處理措施，作好相應(yīng)的護(hù)理記錄并告知家屬。嚴(yán)重者填寫壓瘡會診單，請壓瘡小組與造口師進(jìn)行護(hù)理會診。

2.2.2 從危重患者病情觀察上強化細(xì)節(jié)思維管理重點是病情發(fā)生變化前預(yù)警細(xì)節(jié)，非計劃性拔管與堵管預(yù)警細(xì)節(jié)，緊急情況下的應(yīng)急措施。在實際工作中，嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理法律、法規(guī)、規(guī)章與流程的要求進(jìn)行操作，增強護(hù)士的責(zé)任心，做到嚴(yán)格要求、勤于觀察、精于思考、細(xì)心護(hù)理，在做每一項護(hù)理工作時都從細(xì)節(jié)上思維，增加護(hù)士的責(zé)任感。

2.2.3 從規(guī)范危重患者護(hù)理文件書寫上強化細(xì)節(jié)思維管理 重點是書寫內(nèi)容、書寫格式上。強調(diào)監(jiān)護(hù)記錄書寫的及時性、準(zhǔn)確性、真實性、客觀性。突出重點，簡明扼要，體現(xiàn)危重癥?？谱o(hù)理監(jiān)護(hù)記錄的動態(tài)性與連續(xù)性。3年來我們通過護(hù)理記錄細(xì)節(jié)思維對危重癥監(jiān)護(hù)記錄單進(jìn)行了兩次修改，從普通的危重患者護(hù)理記錄單到現(xiàn)在的危重癥監(jiān)護(hù)單；修改書寫內(nèi)容從復(fù)雜的文字描述到突出重點、簡明扼要的數(shù)據(jù)監(jiān)護(hù)記錄；修改書寫格式從主觀的文字表達(dá)到準(zhǔn)確客觀的填寫記錄，使危重癥專科護(hù)理文書更加符合護(hù)理文件書寫規(guī)范。

2.2.4 從搶救物品與儀器設(shè)備的管理上強化細(xì)節(jié)思維管理 重點是任何時間都使搶救物品與儀器設(shè)備處于完好與功能狀態(tài)。搶救車每天檢查，搶救物品應(yīng)每次搶救完患者后及時補充。所有儀器設(shè)備損壞后及時送維修，專人管理，班班交接。

2.2.5 從預(yù)警差錯事故發(fā)生的細(xì)節(jié)上強化細(xì)節(jié)思維管理 重點加強對重點時段、重點人員、重點環(huán)節(jié)的管理，強調(diào)護(hù)理工作薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督指導(dǎo)作用。加強對節(jié)假日、周末、夜班等重點時段的人力配備，實行彈性排班；加強對責(zé)任心與能力不強、新畢業(yè)、輪科、進(jìn)修等人員的培訓(xùn)與監(jiān)督；加強對高?；颊叩淖o(hù)理管理工作。密切注意高危環(huán)節(jié)，隨時監(jiān)督。

2.3 加強護(hù)理人員培訓(xùn)，實行護(hù)理細(xì)節(jié)思維管理

采用分層［3］管理培訓(xùn)模式對各層護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核?；A(chǔ)培訓(xùn)強調(diào)“三基”訓(xùn)練；專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)強調(diào)從技術(shù)細(xì)節(jié)上進(jìn)行培訓(xùn)；護(hù)士法律法規(guī)培訓(xùn)強調(diào)制度的落實與“慎獨”精神培養(yǎng)；培養(yǎng)制度落實從細(xì)節(jié)做起，質(zhì)量管理從細(xì)節(jié)監(jiān)控。

2.4 效果評價 護(hù)理部每季度檢查評價護(hù)理管理質(zhì)量、護(hù)理文件書寫質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。對實施細(xì)節(jié)思維管理前與實施后的護(hù)理管理質(zhì)量評分、護(hù)理文件書寫評分、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率、難免壓瘡發(fā)生率進(jìn)行對照比較。采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對實施細(xì)節(jié)思維管理前與實施后患者對護(hù)士工作的滿意度、護(hù)士對護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件，進(jìn)行一般描述性分析和計數(shù)資料并作χ2檢驗。

3 結(jié)果

實施細(xì)節(jié)思維管理方法后，護(hù)理管理質(zhì)量、護(hù)理文件書寫質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)士工作滿意度各項指標(biāo)評分都有明顯提高（表1)。護(hù)理記錄書寫返修率為零，護(hù)理文件書寫符合率達(dá)100%；難免壓瘡發(fā)生率由實施前的1.6%下降到實施后的0.023%，壓瘡發(fā)生率為零；護(hù)理夜查房不良條數(shù)從每年29條減少到9條；3年來無護(hù)理缺陷、差錯事故與護(hù)理糾紛發(fā)生，實現(xiàn)護(hù)理零投訴；2006～2008年我科被評為護(hù)理質(zhì)量管理優(yōu)秀科室。

表1 實施細(xì)節(jié)思維管理前后護(hù)理管理質(zhì)量比較

4 討論

4.1 細(xì)節(jié)思維管理培養(yǎng)了護(hù)士臨床思維意識，提高了臨床思維能力 我科通過收集文獻(xiàn)資料，組織護(hù)士對存在的各類醫(yī)療護(hù)理事故、糾紛、投訴進(jìn)行分析，認(rèn)為各類醫(yī)療護(hù)理事故、糾紛、投訴都是由“小細(xì)節(jié)”、“小隱患"引起，其根本原因就是護(hù)士的理念中缺少細(xì)節(jié)思維意識。因此，要求護(hù)士重視細(xì)節(jié)思維，充分認(rèn)識細(xì)節(jié)思維的重要性。培養(yǎng)護(hù)士臨床思維能力，讓細(xì)節(jié)思維方法貫穿于每一項護(hù)理操作中，通過護(hù)理細(xì)節(jié)思維方法發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題的根源，并對問題進(jìn)行分析評估、綜合推理，尋找臨床護(hù)理問題的解決方法，不斷培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維意識，提高臨床思維能力。

4.2 細(xì)節(jié)思維管理優(yōu)化了管理流程，提高了護(hù)理工作效率 最危險的錯誤，往往不是決策上的錯誤，而是細(xì)節(jié)上的錯誤。細(xì)節(jié)管理就是流程管理，要做好細(xì)節(jié)管理，首先要優(yōu)化流程管理，細(xì)節(jié)思維管理是以流程為導(dǎo)向進(jìn)行的病房管理。我科通過制定并優(yōu)化各項護(hù)理工作流程，使護(hù)理工作的每一個環(huán)節(jié)中都有一套符合危重癥監(jiān)護(hù)病房實際情況、可操作量化、各行其是、各司其責(zé)的管理制度流程，讓每一個護(hù)士有章可循，細(xì)節(jié)思維管理使制度得以有效地落實。通過細(xì)節(jié)思維管理，使護(hù)理工作規(guī)范化、程序化、持續(xù)化、系統(tǒng)化，從整體上提高了護(hù)理工作效率。

4.3 細(xì)節(jié)思維管理加強了護(hù)士的風(fēng)險意識，減少了護(hù)理缺陷與糾紛 隨著人們法律意識日益增強，醫(yī)療糾紛逐年上升。危重癥護(hù)理屬于高風(fēng)險職業(yè)，提高護(hù)士的風(fēng)險意識非常重要。我科從培養(yǎng)護(hù)士“慎獨”精神與加強“薄弱環(huán)節(jié)”的細(xì)節(jié)管理出發(fā)，培養(yǎng)護(hù)士的風(fēng)險意識。強調(diào)風(fēng)險源于細(xì)節(jié)，加強護(hù)理“薄弱環(huán)節(jié)”的細(xì)節(jié)思維管理，預(yù)警差錯事故發(fā)生的細(xì)節(jié)，做到有預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)。通過重視風(fēng)險的防范，減少了護(hù)理缺陷與糾紛，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，提高了護(hù)理質(zhì)量。

4.4 細(xì)節(jié)思維管理提高了護(hù)士工作滿意度，提升了護(hù)理團(tuán)隊精神 細(xì)節(jié)思維管理將細(xì)節(jié)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)量化、規(guī)章制度規(guī)范化、工作制度常規(guī)化、疾病護(hù)理個性化、技術(shù)操作流程化，使每位護(hù)士明確掌握護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，能積極調(diào)動護(hù)理人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和護(hù)理流程的自覺性和積極性，充分發(fā)揮護(hù)士潛能，培養(yǎng)護(hù)士主動服務(wù)的意識和能力，變“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥保岣吡俗o(hù)士的工作熱情，提升了護(hù)士團(tuán)隊精神，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］汪中求.細(xì)節(jié)決定成?。跰］.北京：新華出版社，2004：122-236.

［2］黃碧靈，藍(lán)惠蘭，戴紅霞，等.兩種皮膚評估表格在ICU患者壓瘡管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（2)：119-120.

［3］藍(lán)惠蘭，黃惠根，李秋屏，等.分層管理方法在綜合ICU的應(yīng)用與效果［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（12)：1129-1131.

Intensive care unit Details thinking Nursing quality Efficiency

譚杏飛（1972－)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R471

C

1002-6975（2010)18-1645-03

2010-04-01)