李玉樂,吳欣娟,曹 晶

長期以來分級(jí)護(hù)理制度為護(hù)士實(shí)施護(hù)理工作提供了一個(gè)很好的指南,并在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)對保障護(hù)理工作起到了積極而重要的作用。然而隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人們對健康的需求日益提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求也日益增高,而分級(jí)護(hù)理制度自開始應(yīng)用到現(xiàn)在,經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì),其內(nèi)容相對陳舊[1,2],更新存在差距,與臨床實(shí)際工作已不相適應(yīng)[1-3]。如何修訂、完善分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn),使其適應(yīng)臨床護(hù)理工作、適應(yīng)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展,成為目前護(hù)理管理者和研究者關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問題之一。

1 分級(jí)護(hù)理的概念

分級(jí)護(hù)理是根據(jù)對病人病情的輕、重、緩、急及其自理能力的評(píng)估,按照護(hù)理程序的工作方法所制定的不同護(hù)理措施及遵醫(yī)囑給予不同級(jí)別的護(hù)理[4]。我國的分級(jí)護(hù)理始于1956年,由張開秀、黎秀芳兩位護(hù)理前輩所倡導(dǎo),一直沿用至今[5]。目前,國內(nèi)將護(hù)理級(jí)別分為4個(gè)等級(jí),即特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。病人入院后,由醫(yī)生根據(jù)其病情確定護(hù)理等級(jí),下達(dá)醫(yī)囑,并分別在住院病人一覽表和床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記,提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí),由護(hù)士長進(jìn)行督促檢查[4]。這項(xiàng)制度自實(shí)施以來,在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范護(hù)士行為、促進(jìn)病人康復(fù)中發(fā)揮了重要作用。

2 分級(jí)護(hù)理相關(guān)研究

2.1 分級(jí)護(hù)理決策主體的研究 由于我國目前對臨床醫(yī)生沒有進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),分級(jí)護(hù)理本身又沒有一個(gè)相對客觀、具體的分級(jí)依據(jù),醫(yī)生不能很好地進(jìn)行界定,往往依據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗(yàn)確定護(hù)理級(jí)別,所開出的護(hù)理級(jí)別隨意性較大、準(zhǔn)確性不高[3,6]。分級(jí)護(hù)理的決策主體應(yīng)該由誰來承擔(dān)成為目前護(hù)理研究的熱點(diǎn)問題。多數(shù)護(hù)理專家認(rèn)為,分級(jí)護(hù)理應(yīng)由護(hù)士獨(dú)立決策。王旭梅等[7]從護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置、高等護(hù)理教育發(fā)展現(xiàn)狀、醫(yī)院護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀、護(hù)理專業(yè)的自主性、護(hù)理倫理角度等方面分析了由護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理護(hù)囑的可行性。畢慧敏等[8,9]認(rèn)為,分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)理人員在對病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出,這樣既可避免跨專業(yè)指揮帶來的問題,又可調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性,發(fā)揮各級(jí)護(hù)士的主觀能動(dòng)性,體現(xiàn)責(zé)、權(quán)、利和專業(yè)價(jià)值。胡斌春等[6]則指出,病情觀察級(jí)別和護(hù)理級(jí)別應(yīng)分別開具,由醫(yī)生根據(jù)病人病情輕重緩急確定病情觀察級(jí)別,對護(hù)士提出要求;由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人日常生活自理能力(ADL)分級(jí),結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級(jí)別,規(guī)定護(hù)理內(nèi)容,并提出將ADL作為確定護(hù)理級(jí)別的主要依據(jù)。韓世范等[10]對臨床護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理意愿的調(diào)查顯示,81.5%護(hù)士愿意決策分級(jí)護(hù)理;72.8%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理是激勵(lì)護(hù)士繼續(xù)學(xué)習(xí)的途徑,71.5%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理是體現(xiàn)護(hù)士價(jià)值的途徑。李玉樂等[11]的研究指出,由護(hù)士開具的分級(jí)護(hù)理級(jí)別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)之間具有較好的一致性,建議分級(jí)護(hù)理的決策權(quán)應(yīng)由護(hù)士承擔(dān)。吳欣娟等[4]指出,由護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理有助于提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛,能夠充分實(shí)現(xiàn)護(hù)士自身價(jià)值,有利于護(hù)理學(xué)科自身的發(fā)展。北京協(xié)和醫(yī)院自20世紀(jì)60年代以來一直實(shí)施由護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理級(jí)別,這項(xiàng)制度在臨床上實(shí)施數(shù)十年,取得了較滿意的效果[4]。部分護(hù)理專家認(rèn)為,分級(jí)護(hù)理應(yīng)由醫(yī)護(hù)共同合作決策。王旭梅等[12]的調(diào)查顯示,70.8%的護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該參與分級(jí)護(hù)理決策;在決策方式上,97.9%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生合作決策分級(jí)護(hù)理,這種觀點(diǎn)在不同年齡、不同職稱、不同學(xué)歷、不同職務(wù)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。王芳等[13]的研究顯示,護(hù)士應(yīng)參與分級(jí)護(hù)理決策,且參與方式是醫(yī)護(hù)合作,這不僅能發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性,增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感和自豪感,而且能促進(jìn)護(hù)理專業(yè)自主性的發(fā)展。侯香傳等[14]的研究顯示,醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別符合病人的病情和生活自理能力的實(shí)際情況,能反映病人的需求,同時(shí)還能體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)特征和價(jià)值。韓世范等[15]關(guān)于分級(jí)護(hù)理決策主體的研究也指出,護(hù)士應(yīng)該參與分級(jí)護(hù)理決策,且有能力決策分級(jí)護(hù)理,并有決策分級(jí)護(hù)理的意愿;護(hù)理專家認(rèn)為分級(jí)護(hù)理應(yīng)由護(hù)士獨(dú)立決策,醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為分級(jí)護(hù)理應(yīng)由醫(yī)護(hù)共同決策。

2.2 護(hù)理工作量測定的研究 根據(jù)我國分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的要求,各級(jí)護(hù)理病人每日所需直接護(hù)理時(shí)數(shù)分別為:一級(jí)護(hù)理病人4.5 h、二級(jí)護(hù)理 2.5 h、三級(jí)護(hù)理 0.5 h[5]。而張惠霞[16]的研究指出,一級(jí)護(hù)理病人的直接護(hù)理時(shí)間為342.5 min,二級(jí)護(hù)理為219.0 min,三級(jí)護(hù)理為78.0 min;并由此計(jì)算出各病房所需的護(hù)士人數(shù),提出應(yīng)將床護(hù)比由原來的1∶0.3改為1∶0.6。楊萬里[17]通過對分級(jí)護(hù)理各級(jí)別進(jìn)行量化評(píng)分(三級(jí)護(hù)理1分,二級(jí)護(hù)理3分,一級(jí)護(hù)理5分,病重7分,病危8分)得出各科每位護(hù)理人員的工作量值,為合理使用和調(diào)配護(hù)理人員提供了依據(jù)。黎明等[18]采用工時(shí)測定法,測算出一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理和特級(jí)護(hù)理所需的平均護(hù)理時(shí)間分別為243 min、85 min、39 min和111 min,進(jìn)而計(jì)算出每位病人平均每日所需護(hù)理時(shí)間,再通過每日的床位使用情況來計(jì)算所需護(hù)士人數(shù)。朱美玉等[19]等在特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理分類的基礎(chǔ)上,結(jié)合病人生活自由度,將一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理各分為 a、b、c、d 4個(gè)層次,通過測定不同層次護(hù)士進(jìn)行每項(xiàng)護(hù)理操作的平均時(shí)間,得出各級(jí)住院病人每天平均護(hù)理時(shí)數(shù),然后根據(jù)床位數(shù)預(yù)測總的護(hù)理時(shí)間,計(jì)算護(hù)理人數(shù)。崔燕平等[20]選擇具有共性的13項(xiàng)工作量指標(biāo)作為護(hù)理工作量測量的主要內(nèi)容,并分別賦予一定的分值,為病房護(hù)理人員的合理調(diào)配提供了依據(jù)。張玲娟等[21]對上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)進(jìn)行定量分析,比較等級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)間與實(shí)際操作時(shí)間之間的差異,為臨床護(hù)理人員的合理編制提供了依據(jù)。

根據(jù)分級(jí)護(hù)理計(jì)算工作量和護(hù)理人力的方法存在一定的局限性。周素鮮[22]選取不同病種、不同護(hù)理級(jí)別的住院病人為研究對象,對其24 h所需直接護(hù)理時(shí)間進(jìn)行測定研究表明,不同病種的病人同一護(hù)理級(jí)別的直接護(hù)理時(shí)間是不同的。成翼娟[23]研究發(fā)現(xiàn),同一護(hù)理級(jí)別的病人,因?qū)？坪途唧w病情不同,同一操作的實(shí)際時(shí)間也不同,提出不同科室和不同護(hù)理級(jí)別的直接護(hù)理時(shí)間有差別。邵愛仙等[24]根據(jù)病人日常生活自理能力分級(jí)計(jì)算護(hù)理工作量的同時(shí),按分級(jí)護(hù)理進(jìn)行工作量測量,比較不同科室相同護(hù)理級(jí)別的護(hù)理時(shí)間,結(jié)果表明不同科室相同護(hù)理級(jí)別的護(hù)理時(shí)間也是不同的。此結(jié)論與周素鮮[22]的研究結(jié)果相一致,說明分級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情的輕重將病人進(jìn)行分類,與護(hù)理需求量并不一定成正比,不同科室、同一護(hù)理級(jí)別病人的護(hù)理時(shí)間不同,不能按護(hù)理級(jí)別計(jì)算護(hù)理工作量,進(jìn)行統(tǒng)一的護(hù)理人力配置。盛芝仁[25]的調(diào)查研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn),說明護(hù)理等級(jí)不能真實(shí)地反映病人的護(hù)理工作量。

2.3 護(hù)理成本核算的研究 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入,實(shí)行成本核算成為市場經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容。目前我國應(yīng)用分級(jí)護(hù)理進(jìn)行成本核算得出的收費(fèi)價(jià)格與護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值明顯不符。周榮慧等[26]研究顯示,一級(jí)護(hù)理病人每日勞動(dòng)力成本為120.78元～210.26元,每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價(jià)局規(guī)定一級(jí)護(hù)理每日收費(fèi)在6元～10元[6,26],與實(shí)際成本測算數(shù)據(jù)有很大差距。葉文琴等[27]對等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行成本核算的研究中指出,等級(jí)護(hù)理實(shí)際成本、標(biāo)準(zhǔn)成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間均存在較大差距,一級(jí)護(hù)理平均成本是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的2.52倍,二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理的平均成本分別是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的1.36倍和1.31倍,等級(jí)護(hù)理的投入未能得到補(bǔ)償。劉雪蓮等[28]對上海市某三級(jí)醫(yī)院等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本核算的研究指出:測算成本與實(shí)際收費(fèi)有較大的差距,等級(jí)護(hù)理實(shí)際收費(fèi)僅占直接護(hù)理項(xiàng)目成本的7.53%、12.65%、17.54%。李麗娜等[29]將護(hù)理直接人工成本與分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析比較,發(fā)現(xiàn)特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的成本回收率分別為 55%、25%、32%、73%。楊愛萍等[30]通過對住院病人護(hù)理收費(fèi)中存在的問題進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)等級(jí)護(hù)理實(shí)際成本均高于現(xiàn)有的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)護(hù)理過低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)使護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn),造成護(hù)理人員的工作積極性不高及隊(duì)伍的不穩(wěn)定,同時(shí)也制約了護(hù)理學(xué)科的專業(yè)化發(fā)展。因此,提高護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),建立醫(yī)院護(hù)理成本核算中心,研制適合我國國情的醫(yī)院護(hù)理成本核算體系,使護(hù)理成本核算科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,是當(dāng)前護(hù)理工作亟待解決的重要問題。

2.4 護(hù)理級(jí)別差異性研究 畢慧敏等[8]將醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)三者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而Barthel指數(shù)分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盧慧芳等[31]的研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),與畢慧敏等[8]的研究結(jié)果一致。李玉樂等[11]將由護(hù)士開具的分級(jí)護(hù)理級(jí)別、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)和Barthel指數(shù)分級(jí)之間兩兩進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)三者之間具有較好的一致性,其Kappa值分別為0.862、0.611和0.582。由此可見,醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)之間存在較大的差異性,與病人的實(shí)際需求不相符合。

2.5 分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的研究 邵愛仙等[24]指出,某些一級(jí)護(hù)理的病人生活能夠自理,無需提供飲食、排泄、衛(wèi)生等方面的護(hù)理,故應(yīng)以病人需求為出發(fā)點(diǎn),制定合理的、可操作性的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),建議根據(jù)ADL分類制定生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。石貞仙等[32]通過對3所三級(jí)甲等醫(yī)院的5 391例住院病人的實(shí)際護(hù)理情況進(jìn)行問卷調(diào)查,制定出了分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的新標(biāo)準(zhǔn),新標(biāo)準(zhǔn)以病人病情監(jiān)測的間隔時(shí)間為依據(jù)分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理,各級(jí)別中又以病人活動(dòng)能力分為0度～4度,每度有相對應(yīng)的生活輔助項(xiàng)目及輔助程度,護(hù)理基本要求貫穿于每位病人的整個(gè)護(hù)理過程中。張洪君等[33]探討危重病人、一級(jí)護(hù)理病人分亞類管理的方法,依據(jù)病人病情和自理程度,制定出了特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理的亞類管理及標(biāo)準(zhǔn),分別設(shè)定了特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的 4個(gè)亞級(jí)(A,B,C,D);危重病人、一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理分亞類管理后,基礎(chǔ)護(hù)理工作量、護(hù)士長的訪視率和護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果均有較大的提升。李亞潔等[34]對分級(jí)護(hù)理巡視時(shí)間的研究顯示,合理的巡視時(shí)間應(yīng)為:一級(jí)護(hù)理30 min～60 min巡視1次,病危病重者隨時(shí)巡視;二級(jí)護(hù)理2 h～4 h巡視 1次;三級(jí)護(hù)理按照床頭交接班次數(shù),每天巡視病人3次或4次。

3 小結(jié)

分級(jí)護(hù)理制度在特定的歷史時(shí)期出現(xiàn),并在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)對保證護(hù)理質(zhì)量發(fā)揮了重要作用,其價(jià)值不容否認(rèn)和低估。但是,任何一種制度都有其局限性,隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步,需不斷補(bǔ)充和完善。針對當(dāng)前我國分級(jí)護(hù)理制度在臨床實(shí)踐中存在的諸多問題,亟待采取有力的措施,進(jìn)一步改進(jìn)和完善分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容,并使之適應(yīng)當(dāng)前我國的國情和臨床護(hù)理工作需求。

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