蔣雅瓊

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)在ICU已廣泛應(yīng)用于血流動力學(xué)監(jiān)測、輸液、胃腸外營養(yǎng)支持以及血液凈化等治療。但隨之伴發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter-related in fections,CRI)也增加。在美國,每年醫(yī)院血液感染約超過20萬例,其中 90%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)[1-3]。CRI已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一,不僅增加住院時間、住院費用,而且增高病死率,應(yīng)引起臨床的高度重視。因此,預(yù)防和護理工作就顯得尤為重要。

1 培訓(xùn)專業(yè)人員

綜合性大醫(yī)院可借鑒美國的做法,即培訓(xùn) 2～3名 CVC置管專業(yè)人員,負責全院 CVC置管,可以明顯降低 CRI[4]。技術(shù)熟練,一次置管成功率高,可減少導(dǎo)管移動的幅度,減少微生物侵入損傷部位的機會[4,5],感染的機會將減少。張躍暉[6]認為進行操作者的確認、建立工作流程資格確認及建立嚴格的培訓(xùn)制度是控制CRI的重要手段。操作者及置管后護理是否適當直接關(guān)系到導(dǎo)管放置時間的長短和感染發(fā)生率的高低。在國內(nèi)尚未對操作者進行資格認定,因此,醫(yī)院內(nèi)制定嚴格的準入制度來界定CVC的操作者是必須的。建立操作流程及護理常規(guī),包括各種類型 CVC的目的、原則、適應(yīng)證、具體步驟及要點,沖洗、敷料更換、經(jīng) CVC抽取一般血標本及血培養(yǎng)的操作流程、步驟及要點,阻塞后處理流程及肝素液或尿激酶的濃度等。所有相關(guān)科室的護士進行理論講授、討論、示教、回復(fù)示教等各種方式,最后通過理論和操作考試,合格者確認有資格獨立操作。

2 置管地點

在手術(shù)室置管感染率低于病房和ICU,說明置管環(huán)境與感染發(fā)生有直接的聯(lián)系。因手術(shù)室環(huán)境較病房及 ICU潔凈,在潔凈的環(huán)境中置管,可顯著降低導(dǎo)管感染發(fā)生率[7]。

3 插管部位

三種途徑引起 CRI的發(fā)生為:股靜脈插管最易發(fā)生感染,頸內(nèi)靜脈插管次之,鎖骨下靜脈插管發(fā)生感染的可能性最小。股靜脈插管部位由于會陰分泌物、尿液、糞便、腹股溝皮膚皺褶處積垢等原因污染機會多;頸內(nèi)靜脈插管部位可能是由于頸部被毛發(fā)覆蓋,而且是氣管切開吸痰護理處,細菌濃度高的緣故。對導(dǎo)管的頻繁操作也容易導(dǎo)致導(dǎo)管感染。

4 導(dǎo)管口皮膚消毒液的選擇

Maki等[8]比較了 10%碘酒、70%酒精、2%洗必泰三種消毒劑的作用,發(fā)現(xiàn)使用洗必泰消毒皮膚引起細菌增殖和菌血癥的發(fā)生率比其他消毒劑低 4～6倍。高玉芳等[9]認為,2%的洗必泰比 10%的聚烯吡酮和 70%的酒精效果好?，F(xiàn)國內(nèi) 0.5%碘伏溶液作為中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后皮膚消毒的首選藥物[10]。碘伏作為一種廣譜高效、無毒的新型消毒劑,性能穩(wěn)定,使用方便,能緩慢持久釋放有效碘,達到持續(xù)長時間的殺菌作用,碘在溶液中還逐漸釋放,可氧化細胞漿的活性基因,作用強而快,對細菌、芽孢、真菌、病毒均有殺滅作用;碘對皮膚黏膜無刺激,能迅速減少創(chuàng)面的膿性分泌物,并在創(chuàng)面表層形成一層保護膜,不易被細菌、塵埃侵入傷口;起到保護傷口的作用,從而達到修復(fù)、收斂、消炎的目的。

5 導(dǎo)管口皮膚消毒方法

用 0.5%碘伏由里向外環(huán)行消毒 2遍,直徑為≥8 cm,待干后覆蓋無菌紗布,敷料潮濕、被污染、脫落時隨時更換。尤其是術(shù)后第 1 d,由于置管術(shù)后穿刺點的滲液及殘留的血塊是細菌生長良好的培養(yǎng)基,為了防止細菌的繁殖,故置管術(shù)后第1 d常規(guī)消毒更換敷料有著重要的意義[11]。待干后,覆蓋透氣性透明敷貼,敷料更換時間視局部傷口情況而定,如果沒有感染可每周更換 2次[12]。用紗布敷料覆蓋時,美國疾病控制中心建議當敷料潮濕、松動、變污時應(yīng)立即更換。靜脈輸液協(xié)會要求紗布敷料每 2日更換 1次,透明敷料則可延長。

6 減少導(dǎo)管留置時間

達到治療目的病情允許后立即停止 CVC。丁士芳等[13]報道,CVC留置時間應(yīng)以小于 7 d為宜。導(dǎo)管留置時間的延長,會增加感染的概率。導(dǎo)管留置 3～4周感染發(fā)生率最高[14,15]。有感染征兆,應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。因治療需要長期留置者,應(yīng)定時更換導(dǎo)管,并對拔出的導(dǎo)管尖端進行細菌培養(yǎng),陽性者立即拔除導(dǎo)管。

7 導(dǎo)管的選擇

使用消毒或抗生素導(dǎo)管,有作者建議采用浸透銀的皮下套囊(對于短期留置的中心靜脈插管,一般為 15 d),使用消毒劑(洗必泰及磺胺嘧啶銀)或抗生素(米諾霉素和利福平)包裹導(dǎo)管,可減少 CRI的發(fā)生[16]。但導(dǎo)管價格昂貴,為我們目前使用的普通導(dǎo)管的 2～3倍。另外,與單腔導(dǎo)管相比,三腔導(dǎo)管更易發(fā)生感染

8 肝素封管液的配置

教材中肝素封管液每毫升生理鹽水含肝素 10～100 U[17]。鄧華瓊等[18]研究提示 125.0 U/m l肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度。正確的封管方法可減少留置導(dǎo)管院內(nèi)感染。有研究發(fā)現(xiàn)肝素能顯著降低細菌集落的聚集[9]。血液是很好的細菌培養(yǎng)基,保持導(dǎo)管的通暢是預(yù)防感染的關(guān)鍵。小劑量肝素鹽水封管,其代謝快,易形成血栓致導(dǎo)管不暢。

9 護 理

(1)嚴格無菌操作。減少導(dǎo)管感染的關(guān)鍵是無菌操作,所有操作者必須樹立無菌觀念,堅持洗手制度,保持環(huán)境清潔。(2)密切觀察置管部位皮膚。美國疾病控制中心定義的局部感染為:導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況,觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱或其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時,應(yīng)拆開敷料,徹底檢查置管部位。鼓勵患者向醫(yī)務(wù)人員報告置管部位的變化及新的不適感。(3)妥善固定導(dǎo)管,防止導(dǎo)管滑脫、扭曲、牽拉,留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定,以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地[19]。認真記錄置管、拔除導(dǎo)管和更換敷料的操作者、日期和時間。換藥時嚴格觀察并記錄導(dǎo)管刻度,自外側(cè)向內(nèi)側(cè)小心拆除原有敷料,避免牽動導(dǎo)管,嚴禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。

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