王麗艷 李云麗 白永哲 李輝 夏增學(xué) 劉紅

乳腺癌保乳手術(shù)中保留功能神經(jīng)的臨床研究

王麗艷 李云麗 白永哲 李輝 夏增學(xué) 劉紅

乳腺癌保乳手術(shù);功能神經(jīng);系統(tǒng)性保留

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢,發(fā)病年齡日趨年輕化,是危害女性健康的主要疾病之一。近年來,乳腺癌的綜合治療更趨規(guī)范化,在外科方面,乳腺癌的手術(shù)范圍趨于縮小,保乳手術(shù)已經(jīng)成為繼改良根治術(shù)后的又一手術(shù)方法,縮小手術(shù)范圍旨在減少其術(shù)后并發(fā)癥,提高生存質(zhì)量,這絕不意味著手術(shù)越來越簡單,而是越來越精細。在保乳手術(shù)患者進行腋窩淋巴結(jié)清掃時筆者開展了保留功能神經(jīng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),即在術(shù)中保留胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)及肋間壁神經(jīng),以提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。本研究對 78例乳腺癌保乳手術(shù)中行保留功能神經(jīng)患者術(shù)后上肢功能情況進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年 1月至 2009年 1月秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院和天津腫瘤醫(yī)院Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌患者 78例,其中左乳癌 46例,右乳癌 32例;年齡 30～72歲,平均年齡 50歲。 78例患者中,完全保留胸背、胸長、肋間壁神經(jīng)的 65例,其余 13例保留了胸背及胸長神經(jīng),而肋間壁神經(jīng)由于較細或不慎切斷而未能保留。

1.2 手術(shù)方法 在行乳腺癌保乳 +腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中,先清除腋靜脈周圍脂肪淋巴組織,在向外側(cè)分離到肩胛下動靜脈時,常見胸背神經(jīng)與之伴行,在此區(qū)域分布著肩胛下群和中央群部分淋巴結(jié),在清掃過程中,可將肩胛下動靜脈及胸背神經(jīng)同時分離保留,保證患者術(shù)后前臂內(nèi)旋及外展動作;在分離出胸背神經(jīng)后,沿側(cè)胸壁尋找胸長并加以保留,防止術(shù)后發(fā)生翼狀肩胛;在保留上述兩神經(jīng)后,肋間壁神經(jīng)的保留更為重要,在清掃腋下淋巴結(jié)至第 2肋間時,于前、側(cè)胸壁交界處尋找到肋間壁神經(jīng)的起點,沿此神經(jīng)自內(nèi)向外游離至上臂后內(nèi)側(cè),將應(yīng)切除的組織自其深面切除。

2 結(jié)果

對 78例患者均進行了術(shù)后觀察及隨訪,發(fā)現(xiàn) 65例神經(jīng)三保留患者前臂內(nèi)旋及外展功能無受限,無翼狀肩胛出現(xiàn),無上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生,13例未保留肋間壁神經(jīng)的患者術(shù)后不同程度出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙,主要表現(xiàn)為：疼痛、麻木、蟻行或燒灼感,術(shù)后長期不適,這部分患者雖于術(shù)后 2～3個月后癥狀有所改善,但均未能完全恢復(fù)。上述 78例患者隨訪 1～2年,均無局部復(fù)發(fā)出現(xiàn)。

3 討論

3.1 隨著乳腺癌手術(shù)朝著縮小創(chuàng)傷的方向發(fā)展,保乳手術(shù)滿足了對外形的要求,減少了心理方面的挫傷,隨著患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高,以往那些由于神經(jīng)切除或損傷帶來的次要并發(fā)癥逐漸突出出來,成為影響患者生活質(zhì)量的重要問題。

3.2 這些神經(jīng)的解剖及功能 (1)肋間臂神經(jīng)：其屬于乳腺的皮神經(jīng)之一[1]。乳腺上部的皮膚感覺來自頸叢第 3、4頸神經(jīng),下部外側(cè)和內(nèi)側(cè)的皮膚感覺分別來自第 2～6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和內(nèi)側(cè)皮支。這些皮神經(jīng)在手術(shù)中不必保留,但第二肋間神經(jīng)的皮膚側(cè)支不再分為內(nèi)、外支,較為粗大,在腋窩與上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及第 3肋間神經(jīng)外側(cè)皮支組成肋間臂神經(jīng),橫過腋窩分布至上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚,在腋窩行進中有許多淋巴結(jié)與其伴行,乳腺癌根治術(shù)中以往多主張將其切除。但術(shù)后患者可能出現(xiàn)上臂后內(nèi)側(cè)皮膚麻木及疼痛感。近年來,由于手術(shù)技巧的改善,并以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量為一個重要的出發(fā)點,因此已有人主張保留肋間臂神經(jīng)。第 4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支是支配乳頭的唯一體神經(jīng),在乳腺后方,距其邊緣 1.5～2.0 cm處進入乳腺,該神經(jīng)的損傷會造成乳頭乳暈的永久性麻痹,保乳手術(shù)中必須注意。此外,尚有交感神經(jīng)纖維隨血管走行分布于乳頭、乳暈及乳腺組織。(2)胸背神經(jīng)：胸背神經(jīng)發(fā)自鎖骨以下臂叢后束,由第 7、8頸神經(jīng)纖維構(gòu)成。循肩胛骨腋緣到背闊肌,常與肩胛下動、靜脈伴行。在此神經(jīng)通道上,分布有肩胛下群和中央群的部分淋巴結(jié),行乳腺癌根治術(shù)解剖腋窩時,除非極少數(shù)患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已與胸背神經(jīng)緊密粘連無法分開,一般不應(yīng)損傷該神經(jīng),以免影響前臂內(nèi)旋及外展動作。也有學(xué)者認為,為了保證腋窩淋巴結(jié)的徹底清除,最好常規(guī)切除胸背神經(jīng),從腋靜脈穿出處即予以切除,術(shù)后并不會導(dǎo)致上臂活動障礙。(3)胸長神經(jīng)：胸長神經(jīng)起自臂叢鎖骨上部,頸 5至 7神經(jīng)根,有腋靜脈內(nèi) 1/3處靜脈下緣穿出,沿胸側(cè)壁下行分布至前鋸肌。此神經(jīng)較纖細,在肥胖患者隱匿于腋靜脈后下脂肪組織中,如不小心也可造成高位損傷,導(dǎo)致前鋸肌癱瘓,表現(xiàn)為“翼狀肩胛”。

3.3 滿足患者對術(shù)后生活質(zhì)量的要求,最大程度的保留術(shù)后上肢功能,在保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留神經(jīng)的問題日益突出[2],我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的并發(fā)癥,并通過手術(shù)方法的改進而得以改善,在保證腋下淋巴清掃徹底、局部完全控制的前提下,我們提出如下腫瘤外科技巧。

3.3.1 肋間臂神經(jīng)的保留：①注意和熟悉該神經(jīng)的解剖走行,充分認識保留該神經(jīng)對改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的意義[3];②清掃腋窩時不要過早的過多切斷腋窩和上臂間的組織,以防切斷走行于其間的神經(jīng)纖維;③清除腋窩脂肪淋巴組織時,應(yīng)由上向下、由內(nèi)向外,以方便尋找到神經(jīng);④肋間臂神經(jīng)顯露后,沿神經(jīng)前面剪開軟組織直至腋窩與上臂交界處,然后將應(yīng)切除的組織自其下方一并切除,避免損傷切斷神經(jīng)主干。

3.3.2 胸長神經(jīng)的保留：①解剖其上部時,用靜脈拉鉤輕輕拉開腋靜脈,銳性分離其附近組織,忌用整塊結(jié)扎,防止誤傷;②沿側(cè)胸壁平行于神經(jīng)銳性分離,偶有小點狀滲血稍事壓迫即可,切勿多次鉗夾或使用電凝止血。

3.3.3 胸背神經(jīng)的保留：①一般掌握腋窩范圍至肩胛下血管外側(cè)即可,切除其與腋靜脈交角處的淋巴結(jié)時,除注意淋巴管的結(jié)扎、防止淋巴瘺外,尚應(yīng)小心防止胸背神經(jīng)主干的損傷;②平行于肩胛下血管解剖時,應(yīng)將其發(fā)向胸壁的小分支一一鉗夾、切斷結(jié)扎,勿因血管細小而置之不顧,待發(fā)生出血后再行處理,容易造成神經(jīng)損傷;③肩胛下血管周圍組織雖應(yīng)清除干凈,但不應(yīng)將血管和神經(jīng)完全剝離和游離,那樣會造成神經(jīng)分支的損傷,而失去保留神經(jīng)的意義。

乳腺癌作為一個全身性疾病,近年來在循證醫(yī)學(xué)指引下在外科治療方面,廣泛開展了微創(chuàng)外科術(shù)式,保乳手術(shù)在臨床中得到了實踐和發(fā)展,在手術(shù)中實現(xiàn)功能神經(jīng)的系統(tǒng)性保留是對乳腺外科治療的一個重要補充和發(fā)展。隨著患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高,以往不突出的并發(fā)癥逐漸成為影響患者生活質(zhì)量的突出問題,術(shù)中保留功能神經(jīng)對術(shù)者并不麻煩,但對患者的生活質(zhì)量卻影響深遠。因此,在不影響徹底清掃腋窩淋巴結(jié)的前提下應(yīng)最大程度的保留功能神經(jīng)。

1 方志沂主編.乳腺癌.第 1版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007.1-6.

2 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值.中華外科雜志,2001,39：773-774.

3 吳誠義,姚榛祥,吳凱南,等.乳腺癌腋清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義.外科理論與實踐,2001,4：210-212.

R 737.9

A

1002-7386(2010)06-0703-02

066200 河北省秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院(王麗艷、白永哲、李輝、夏增學(xué));秦皇島市衛(wèi)生學(xué)校(李云麗);天津市腫瘤醫(yī)院(劉紅)

2010-02-27)