劉長城 邢文釗 邸軍 馮文嶺

股骨干骨折是四肢骨折中最常見的類型,對于股骨干骨折的治療,臨床上有多種方式,主要包括鋼板固定及帶鎖髓內釘固定。近年來,由于帶鎖髓內釘治療股骨干骨折因具有手術創(chuàng)傷小、固定牢靠、可早期進行膝關節(jié)功能鍛煉和部分負重等優(yōu)點,在骨科臨床應用越來越廣泛,被認為是治療股骨干骨折最理想的方式[1]。

1 帶鎖髓內釘較傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的切開復位鋼板內固定治療股骨干骨折,由于有應力遮擋作用,骨折處血運破壞嚴重,會發(fā)生骨質疏松、骨折延遲愈合及骨折不愈合以及內固定取出后發(fā)生再骨折等并發(fā)癥。而交鎖髓內釘?shù)男螤钤O計符合股骨干髓腔解剖學特點,其固定骨折的力臂比鋼板長,作用力均分散在整個骨干的中軸上,不易發(fā)生折彎變形,經(jīng)髓內釘兩端的鎖釘使髓內釘同股骨骨折的骨干形成一體,具有良好的力學穩(wěn)定性,有效的防止了骨折遠、近端的側方、成角、短縮和旋轉移位。同時,交鎖髓內釘是一種彈性固定,使髓內釘與髓腔面,髓內釘與鎖釘之間產生微動,可增進骨折斷端間的應力,刺激骨痂生長,有利于早期下地行走,促進骨折愈合。

2 帶鎖髓內釘?shù)闹饕m應證

羅先正等[2]提出,帶鎖髓內釘適用于股骨干小轉子以下至股骨髁關節(jié)面 9 cm以上各種類型閉合性骨折,而近年來越來越多的學者應用帶鎖髓內釘用于股骨轉子間骨折及股骨髁上骨折[3,4],取得了較好的療效,大大地擴展了帶鎖髓內釘?shù)倪m應證。

3 主要的爭議

對于交鎖髓內釘治療股骨干骨折,大多數(shù)學者認同,然而,在具體的手術操作及術后處理上,學者們在某些方面存在著一定的爭議。

3.1 閉合復位與切開復位 現(xiàn)今對于骨折愈合的影響因素中,骨折片的血運情況,越來越多的被臨床醫(yī)生所注意。如何在盡可能少的破壞骨折局部血運的情況下,給予骨折的牢固固定,成為了臨床醫(yī)生關注并致力于解決的問題。因此,一些學者強調了閉合復位的重要性[5],即閉合穿釘不破壞已受傷的骨外膜的血運及周圍軟組織,又保持了對骨折愈合有用的骨折血腫,能加快骨折愈合速度,提高骨折愈合率;對血供破壞小,有利于維持骨折局部的抗感染能力和機體的修復能力,感染率低;不顯露骨折端,微創(chuàng)切口疤痕小;然而,其缺點顯而易見,閉合復位,可能出現(xiàn)復位不滿意的情況,特別是對于股骨的復雜骨折;同時大腿肌肉強大,有時會復位困難,而復位過程中骨折斷端可能造成進一步的局部軟組織損傷,甚至影響血管、神經(jīng),另外需要 C型臂透視,手術人員需長時間暴露在X線下,影響醫(yī)務人員健康。而切開復位雖增加了切口和由此而導致的潛在感染等風險,但可避免由于閉合復位反復操作所導致的醫(yī)源性損傷,并且可獲得良好的骨折斷端對位、對線[6],為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件,也避免了一些由于骨折復位不佳而導致的醫(yī)療糾紛發(fā)生。同時可以徹底清理嵌入骨折斷端的軟組織,早期處理可能導致骨折不愈合的因素;另外,劉威等[7]研究表明,在嚴格的無菌操作下開放復位置釘?shù)母腥韭史炊陆?同時,切開復位不需要骨科專用手術床及C型臂透視機,有利于基層醫(yī)院的應用。而其不足之處在于：(1)骨折部位的皮膚留有瘢痕,影響外觀;(2)術中失血相對較多;(3)對骨折愈合有用的局部血腫被清除;(4)切開復位,不可避免的要損傷骨膜,破壞了局部血運,不利于骨折愈合。并在不同程度上影響關節(jié)功能,不利于患者術后的恢復。閉合復位和切開復位是相互對立的,其優(yōu)缺點互補,保證血運必然會影響復位效果,而良好的復位不可避免的造成一定的局部血運破壞。何瑞強[8]的臨床觀察表明：閉合性髓內釘固定,與開放性髓內釘固定骨折愈合時間沒有明顯差異;因此,不應過分強調閉合,而要綜合看待兩者,結合患者的具體情況,在盡可能閉合復位的基礎上,做有限切開復位,這樣即能保證復位效果,又能最大限度的保護局部血運,值得采用。

3.2 擴髓與非擴髓 股骨干骨折髓內釘固定術中,越來越多的學者嘗試非擴髓髓內釘固定,以盡可能的保護骨內膜的血運,以提高骨折愈合率。而擴髓做為手術的常規(guī)操作步驟,可以增加所插入髓內釘?shù)闹睆郊捌渑c髓腔接觸面積,提高了固定的穩(wěn)定性,有利于骨折愈合并能使患者達到早期功能鍛煉的目的;另外擴髓所產生的骨碎屑充當了骨移植物,對于骨折的早期愈合也是有益的。然而,擴髓意味著對骨內膜造成更大的損傷,影響內骨痂的形成從而延緩骨愈合,有實驗結果表明,擴髓將破壞 2/3皮質的血循環(huán),在某些部位的損傷可達全層皮質,而 Arazi等[9]研究發(fā)現(xiàn),擴髓使骨折局部充血,刺激骨膜成骨作用,使局部血運超過了擴髓前,甚至擴髓后局部的骨膜血運可增加 6倍[10]。Nakamura等[11]對于擴髓與不擴髓的骨皮質血運重建做出了統(tǒng)計學分析,認為兩者相比較無明顯統(tǒng)計學差異,兩者都可以達到血管重建。有的學者認為擴髓會造成髓腔壓力增高,導致髓內靜脈破裂,甚至出現(xiàn)脂肪微粒進入靜脈,造成肺、心臟栓塞,然而此類的臨床報道較少。部分學者認為擴髓是感染率增高的原因之一[12],Keating等[13]報道一組的擴髓與非擴髓在術后感染、骨折愈合時間,骨折不愈合率及膝關節(jié)活動度等方面均無明顯差異。李衡等[14]認為,擴髓與不擴髓相比較,有顯著差異的只是手術時間及出血量。因此,對于手術擴髓,我們還是持肯定的態(tài)度。

3.3 髓內釘動力化 股骨干骨折髓內釘固定術后,可于術后 3個月左右待局部骨痂形成后取出離骨折端較遠的一側橫釘,使髓內釘?shù)撵o力固定轉化為動力固定,并囑患者沿負重力線用力,以使骨折斷端加壓,進一步促進骨折愈合,并有利于骨強度的恢復。然而,在臨床操作中,醫(yī)生對于髓內釘動力化的概念不清,不能正確的指導患者進行垂直負重鍛煉,斷端的過度微動,反而影響了骨折的愈合。靜力型固定可有效維持肢體長度,抗旋轉等具有堅強的生物學效應,它可以獲得骨折所需要的穩(wěn)定環(huán)境,能有效防止骨折旋轉,縮短和分離的發(fā)生。由于帶鎖髓內釘設計上的特點,靜力型固定也非絕對靜止,鎖釘與髓內釘主釘,髓內釘主釘與骨內膜之間均有微動,故骨折端產生一定微動,髓內釘本身也有一定彈性,對骨折端產生的應力遮擋極小。并且,靜力固定能夠更好的使患者進行關節(jié)的功能鍛煉,待骨折愈合取出髓內釘后再使患者逐漸負重,也能達到骨強度恢復的目的。另外,近來研究表明,靜力型固定即使不轉為動力型固定,其愈合率也可達到 98%[15]。由此,我們認為,髓內釘動力化不應做為現(xiàn)階段臨床治療的常規(guī)。

4 交鎖髓內釘治療股骨干骨折的展望

盡管帶鎖髓內釘力學強度大,固定可靠,仍會出現(xiàn)一定的問題及并發(fā)癥,如髓內釘主釘斷裂、鎖釘斷裂或退出、術后感染、異位骨化及骨延遲愈合或不愈合等[16,17]。其中,骨折不愈合的病例隨著手術例數(shù)的增加而逐漸增多,其中的一個主要問題即斷端不穩(wěn),超過限度的微動,不利于骨折愈合。其原因可能為局部血運的過度破壞和斷端不穩(wěn),有些是手術操作不當所致,而還有一個原因是由于髓內釘本身的設計所致。兩端橫釘距骨折線遠,有時不能良好的控制斷端在允許的范圍內微動,從而造成了骨折不愈合。臨床醫(yī)生為解決此問題,也做出了努力,如自鎖型帶鎖髓內釘[18],其遠近端是通過展開的雙翼撐片和三維固定鎖釘鎖定斷骨遠近端,以利于斷端的穩(wěn)定;以及我們所做的側方鋼板輔助固定等,但如何從髓內釘?shù)脑O計上根本地解決斷端過度微動對于骨折不愈合的影響,我們設想在髓內釘上開帶螺紋孔,于骨折斷端兩側以自攻螺釘進行鎖定,以增加斷端穩(wěn)定,然而,這仍存在很多需要解決的問題,需要學者們進一步的研究。

1 張斌,沈小松,高想.股骨干骨折幾種治療方法的比較與分析.骨與關節(jié)損傷雜志,2004,19：111.

2 羅先正,邱貴興主編.髓內釘固定.第 1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1997.71-72.

3 Rhorer AS.Percutaneous/m inimally invasive techniques in treatment of femoral shaft fractures with an intramedullary nail.J Orthop Trauma,2009,23：2-5.

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5 王朝輝,李杰鋒,成明華,等.閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨干骨折.臨床骨折雜志,2006,9：349-350.

6 何方,李國慶,葉方全,等.交鎖髓內釘加鋼絲環(huán)扎治療股骨干多段大斜面粉碎性骨折.中國矯形外科雜志,2005,13：425-427.

7 劉威,成傳德,聞亞非,等.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的常見并發(fā)癥分析.中華骨科雜志,2001,21：317-319.

8 何瑞強.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折.內蒙古醫(yī)學雜志,2007,39：1366-1367.

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17 王樹金,陳建紅,邱錫定,等.交鎖髓內釘治療股骨骨折并發(fā)癥的處理及原因分析.中國矯形外科雜志,2006,14：1535-1538.

18 李讓賢.自鎖型帶鎖髓內釘內固定治療股骨脛骨骨折 112例.中國傷殘醫(yī)學,2008,16：46-47.