丁 嵐 馬英峰

脊髓損傷(SCI)是由于損傷或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)或功能損害,導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能改變的一種臨床綜合征。最常見(jiàn)的原因是由閉合性鈍性外傷引起,通常和脊柱的骨折或錯(cuò)位有關(guān)。隨著現(xiàn)在交通、建筑業(yè)、采礦等工業(yè)的迅速發(fā)展、各種意外災(zāi)害等使得外傷性SCI患者日益增多[1]。由于創(chuàng)傷所致的損傷嚴(yán)重,造成不同程度的癱瘓,致患者長(zhǎng)期臥床,易并發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥,生活不能自理,給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。2004年11月 ～2008年 1月,我科對(duì)收治的因外傷致 SCI需康復(fù)治療的患者 108例,運(yùn)用各種康復(fù)護(hù)理手段,防治并發(fā)癥,最大限度調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性,發(fā)揮其殘存功能,收到了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 108例,男 86例,女 22例。年齡最大 75歲,最小 15歲,平均 35～36歲。5例為刀刺傷,103例為交通事故、從高處跌落、高處墜物砸傷等外傷所致。均經(jīng) X線(xiàn)、CT或MR掃描診斷為 SCI。臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓或雙下肢癱瘓,均有尿路感染。36例為頸髓損傷,27例胸髓損傷,45例腰髓損傷。入院方式:108例均為平車(chē)送入。1例頸髓、12例胸髓、2腰髓損傷患者因術(shù)后經(jīng)濟(jì)困難短時(shí)間康復(fù)就出院回家,4例頸髓損傷因家庭原因轉(zhuǎn)院治療,其余 89例經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)治療、護(hù)理,防治了并發(fā)癥,通過(guò)訓(xùn)練促進(jìn)肢體功能恢復(fù),減輕了殘疾程度。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)小組實(shí)施治療及護(hù)理 108例患者均進(jìn)行過(guò)急救及手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療。轉(zhuǎn)入后由包括醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、護(hù)士等組成的康復(fù)治療小組,對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)功能評(píng)定后制定出階段性的康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃,有步驟地對(duì)患者實(shí)施綜合的、系統(tǒng)的康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理,預(yù)防和治療各種并發(fā)癥,如早期功能性體位擺放,體位性低血壓的防治,預(yù)防皮膚壓瘡、泌尿系感染,進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,防止關(guān)節(jié)攣縮等;做好患者的心理護(hù)理及康復(fù)教育,進(jìn)行肢體功能鍛煉,以促進(jìn)功能恢復(fù),防止繼發(fā)性殘障,發(fā)揮患者的殘存功能,幫助患者從臥床不起到驅(qū)動(dòng)輪椅外出,或借助支具行走。

1.2.2 心理支持 入院時(shí)護(hù)士熱情接待,向患者介紹環(huán)境及病友,以消除患者的恐懼感;護(hù)士方便患者所需,細(xì)心關(guān)照,尤其注意不管患者是怎樣的傷殘,與家屬、照護(hù)者互動(dòng),幫助患者度過(guò)心理危機(jī)期,解除疑慮,讓患者感覺(jué)他是一個(gè)完整的人。護(hù)士用樂(lè)觀的心態(tài)積極引導(dǎo),幫助患者改變思維方法和行為方式上的消極態(tài)度,耐心講解生活能力的訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性和意義,介紹訓(xùn)練成功病友。通過(guò)對(duì)患者的心理支持,專(zhuān)科心理醫(yī)師給予心理干預(yù),幫助患者掌握正確的應(yīng)對(duì)機(jī)制,提高患者的自我護(hù)理能力和發(fā)揮最大的潛能。

2 康復(fù)期護(hù)理措施

2.1 體位護(hù)理

最早開(kāi)始的康復(fù)護(hù)理措施,從患者臥床時(shí)即開(kāi)始介入。肢體的正確體位,有助于預(yù)防關(guān)節(jié)的攣縮和壓瘡,抑制痙攣的發(fā)生[1]。給 SCI患者翻身時(shí)需軸式翻身,防止出現(xiàn)脊柱扭轉(zhuǎn),頸髓損傷患者必須使用頸托。(1)仰臥位。肘略屈,上肢肩關(guān)節(jié)處于外展位,肩下墊枕,手中立位,腕關(guān)節(jié)背伸,雙下肢屈膝,雙足使用腳部固定鞋保持中立位,防止足下垂,兩腿外展,雙膝之間放一軟枕,防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形。(2)側(cè)臥位。身體后傾 30°～60°,上側(cè)下肢屈髖屈膝,呈邁步狀;下側(cè)下肢微屈,雙足使用腳部固定鞋使踝關(guān)節(jié)背屈 90°[2]。使用腳部固定鞋時(shí),要在 2h內(nèi)定時(shí)打開(kāi)固定帶 10～15min,防止出現(xiàn)壓瘡。

2.2 體位性低血壓的預(yù)防

SCI患者由于癱瘓,下肢的血管失去了骨骼肌的擠壓作用,造成血液在下肢淤積,回心血量減少;長(zhǎng)期臥床造成心臟低做功狀態(tài),導(dǎo)致心肌收縮力不斷下降,坐起或站立訓(xùn)練時(shí)易產(chǎn)生體位性低血壓。護(hù)士在患者入院后病情允許時(shí)盡早地讓患者從平臥位轉(zhuǎn)向半臥位或坐位。入院當(dāng)天將患者床頭抬高10°～15°,如無(wú)頭暈、惡心等不適癥狀,3～4d再逐漸抬高床頭 10°～15°,循序漸進(jìn)至 90°坐立位活動(dòng)、進(jìn)食等。必要時(shí)可使用腰圍,增加腹壓,或用彈力繃帶包扎下肢,改善靜脈回流,增加回心血量[3]。頸髓損傷者早期抬高床頭時(shí),也必須使用頸托。

2.3 皮膚護(hù)理

SCI后,損傷平面以下的皮膚失去了正常的神經(jīng)支配,對(duì)壓力的耐受力降低,一旦某處皮膚受壓過(guò)久,容易發(fā)生壓瘡[4]。而護(hù)士要指導(dǎo)SCI患者在康復(fù)訓(xùn)練及日常活動(dòng)中學(xué)會(huì)采取各種減壓措施,避免身體局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。護(hù)士及照顧者要定時(shí)為臥床的 SCI患者翻身拍背,變換體位。保持皮膚的清潔與干燥,經(jīng)常更換內(nèi)衣,對(duì)骨隆突出處要使用軟枕、海綿墊等;坐輪椅時(shí)要使用海綿墊,經(jīng)常自己撐起身體或定時(shí)傾斜上身,讓臀部離開(kāi)椅面,以每隔 1h做 1次為好;要注意預(yù)防壓瘡,經(jīng)常檢查皮膚有無(wú)變紅破壞,教會(huì) SCI患者使用長(zhǎng)柄鏡子自我檢查皮膚的方法;佩戴支具時(shí),在摩擦部位使用棉墊,定時(shí)檢查,及時(shí)處理。

2.4 膀胱功能的護(hù)理

SCI后引起的排尿障礙是神經(jīng)性膀胱的主要臨床表現(xiàn),多為尿潴留或尿失禁等癥狀,極易造成泌尿系感染,而采取有效的康復(fù)護(hù)理措施,解決膀胱功能失調(diào)問(wèn)題,是預(yù)防SCI并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵;SCI患者神經(jīng)性膀胱治療的最終目的是盡早地建立自主性排尿節(jié)律,少施行或不施行導(dǎo)尿,免除隨身攜帶尿袋帶來(lái)的不便,盡可能提高患者的生活質(zhì)量。我科一般通過(guò)留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿、壓迫膀胱、一次性導(dǎo)尿等幾種護(hù)理措施解決排尿障礙。

2.4.1 留置導(dǎo)尿的護(hù)理 SCI患者早期留置雙腔式氣囊導(dǎo)尿管,患者入院當(dāng)日即實(shí)施定時(shí)夾放尿管,夾管時(shí)間由1～4h循序漸進(jìn),輸液時(shí)每 2h放尿 1次,不輸液時(shí)每 3～4h放尿 1次,每次放尿 5～10min。膀胱內(nèi)沉淀物多時(shí)用 0.9%鹽水250ml每天沖洗膀胱 1次,尿液清亮即停止,鼓勵(lì)患者多飲水,每天不少于 2500ml,也可達(dá)到?jīng)_洗膀胱的目的,1周左右觀察夾管時(shí)間,測(cè)定殘余尿量及膀胱壓力后,決定是否拔出尿管,實(shí)施清潔式間歇導(dǎo)尿。

2.4.2 膀胱充盈訓(xùn)練 指導(dǎo)SCI患者定時(shí)飲水,限制飲水入量,每天總量 1800～2000ml,每小時(shí)飲水 1次,每次不超過(guò)100～125ml,不要一次大量飲水,睡前不再飲水;護(hù)士要為患者制定飲水表,告知詳細(xì)的飲水方法,指導(dǎo)患者認(rèn)真落實(shí)。經(jīng)常根據(jù)患者每次尿量(最好在 400～500ml)及每日總尿量進(jìn)行反饋,指導(dǎo)正確的方法,養(yǎng)成定時(shí)排尿習(xí)慣,保證膀胱訓(xùn)練適時(shí)進(jìn)行。

2.4.3 間歇式導(dǎo)尿 間歇式導(dǎo)尿需采用定時(shí)導(dǎo)尿的方法,使膀胱周期性擴(kuò)張與排空,接近正常的生理狀態(tài),利于膀胱功能的恢復(fù)[3]。目前認(rèn)為,間歇式導(dǎo)尿比保留導(dǎo)尿感染的機(jī)會(huì)少,簡(jiǎn)單易行、成本低、清洗得當(dāng),也可有效預(yù)防感染,防止采用加壓排尿引起的腎積水及腎功能不全[4]。具體方法是:先測(cè)定膀胱容量、殘余尿量、膀胱壓力后確定間歇導(dǎo)尿的次數(shù),一般每天 4～6次。導(dǎo)尿前給予膀胱刺激,如反復(fù)輕叩恥骨聯(lián)合上部、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰莖龜頭(或陰唇)等方式,達(dá)到產(chǎn)生排尿反射;誘導(dǎo)自行排尿后,立即使用一次性F10～12號(hào)導(dǎo)尿管進(jìn)行清潔導(dǎo)尿,導(dǎo)尿末期時(shí)護(hù)士指導(dǎo)患者自行用雙手按壓下腹部,用力均勻,由輕而重,向前下方擠壓膀胱,待尿不再外流時(shí),左手放在右手背上加壓排尿,松手再加壓,反復(fù)多次,力求排盡尿液,拔出導(dǎo)尿管并記錄尿量。

自主排尿后如測(cè)殘余尿量 50～100ml,可減少導(dǎo)尿次數(shù),睡前及晨起后導(dǎo)尿 1次,或停止導(dǎo)尿。護(hù)士要同時(shí)指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照制定的飲水表進(jìn)行飲水,配合間歇導(dǎo)尿才能成功地建立自主排尿。

2.5 痙攣的預(yù)防及護(hù)理

SCI患者外傷后由初期的弛緩性癱瘓,相繼轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓或持續(xù)為弛緩性癱瘓。護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)要注意預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并去除痙攣加重的因素,盡早進(jìn)行正確的抗痙攣體位擺放,減輕痙攣發(fā)作;避免出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥;防止泌尿系感染,避免出現(xiàn)膀胱直腸充盈;防止痔瘡形成;根據(jù)外界氣溫變化增減衣服,穿寬大柔軟、舒適的衣服及鞋襪;引導(dǎo)患者保持良好情緒,去除造成精神緊張的因素;早期抬高床頭,用起立床進(jìn)行站立訓(xùn)練;痙攣嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑使用藥物治療。

2.6 肢體功能鍛煉

預(yù)防失用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。早期床上活動(dòng),以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度;癱瘓肢體保持關(guān)節(jié)功能位,防止關(guān)節(jié)屈曲、過(guò)伸或外展;增強(qiáng)耐力訓(xùn)練,上舉啞鈴、彈簧拉力器等。定時(shí)進(jìn)行全身所有關(guān)節(jié)的全范圍被動(dòng)活動(dòng),順序是先大關(guān)節(jié),再小關(guān)節(jié),保證每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng) 3～5次,每次 15min,每天 2～3次,并指導(dǎo)照顧者學(xué)習(xí)活動(dòng)方法,增加活動(dòng)次數(shù),同時(shí)還可以預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.7 心理護(hù)理

SCI常導(dǎo)致不同程度的終生殘疾,所致的心理障礙也是多樣的?；颊咴谧≡簳r(shí)雖然能得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和照顧,但因嚴(yán)重的功能障礙使患者重返家庭和社會(huì)發(fā)生困難,喪失一定參加社會(huì)活動(dòng)的能力,逐漸變得孤獨(dú),與社會(huì)隔絕,覺(jué)得自己是一個(gè)多余的人。護(hù)士對(duì)患者要給予支持性的心理護(hù)理,鼓勵(lì)患者建立信心,挖掘自己的潛能,積極參加康復(fù)訓(xùn)練[5]。從入院開(kāi)始便要鼓勵(lì)患者進(jìn)行一些生活自理能力的嘗試,如翻身、進(jìn)餐、梳頭、更衣、寫(xiě)字、扶助床欄坐起等動(dòng)作,一個(gè)動(dòng)作逐步、反復(fù)練習(xí),并讓患者知道這需要長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈地努力。一旦患者自覺(jué)稍有進(jìn)步時(shí),心理將會(huì)得到巨大的鼓舞。并通過(guò)系統(tǒng)的功能訓(xùn)練、康復(fù)工程取得成功代償和替代,達(dá)到生活自理,改變行動(dòng)方式,擴(kuò)大生活活動(dòng)的范圍,建立自信,逐漸地參與家庭和社會(huì)活動(dòng)。

護(hù)士在護(hù)理SCI患者的同時(shí)還要關(guān)注患者家屬的心理反應(yīng),爭(zhēng)取得到患者家屬、親友及社會(huì)的支持,幫助患者樹(shù)立生活的信心和勇氣,以達(dá)到身心全面康復(fù)的目的[6]。

2.8 康復(fù)教育

許多SCI患者需要長(zhǎng)期使用輪椅代步及存在二便功能障礙等。如果患者及家屬缺乏必要的護(hù)理知識(shí),出院回家后的護(hù)理工作便成了一個(gè)問(wèn)題。住院期間護(hù)士要對(duì)患者、家屬及陪護(hù)進(jìn)行健康宣教,教會(huì)他們具體的護(hù)理措施,包括癱瘓肢體的功能訓(xùn)練;排尿、排便的護(hù)理;膀胱訓(xùn)練[7];皮膚的護(hù)理,預(yù)防壓瘡等各種并發(fā)癥。在教育指導(dǎo)時(shí)還要注意患者及家屬對(duì)護(hù)士給予的教育是否能接受,要根據(jù)具體情況,因人施教,使患者及家屬易于掌握。住院后期,逐漸將一些康復(fù)護(hù)理技術(shù),如間歇導(dǎo)尿、輪椅轉(zhuǎn)移、輔助支具使用方法等交給患者及家屬,在實(shí)施的過(guò)程中護(hù)士給予具體的指導(dǎo)和糾正,從而使他們掌握正確的護(hù)理方法。康復(fù)護(hù)理提倡發(fā)揮患者的自理能力,并不是把護(hù)理工作推給患者和家屬去做,護(hù)士應(yīng)起到指導(dǎo)、教育和促進(jìn)健康的作用。

3 效 果

經(jīng)過(guò)康復(fù)護(hù)理介入后,31例頸髓損傷患者有 19例仍臥床,生活完全不能自理,但在家人的照料下可坐輪椅外出;3例可使用輔助支具站立行走;9例可獨(dú)立行走,生活完全自理。胸、腰髓損傷患者 48例出院時(shí)可自行驅(qū)動(dòng)輪椅,10例生活完全自理,恢復(fù)正常行走。65例轉(zhuǎn)入患者均在 1周內(nèi)拔出留置導(dǎo)尿管,尿路感染得到控制或治愈。31例尿失禁者經(jīng)膀胱訓(xùn)練后建立自主排尿;23例掌握間歇式導(dǎo)尿法,學(xué)會(huì)了自我管理,19例患者家屬掌握間歇式導(dǎo)尿法。所有患者均掌握自行翻身方法、起臥床法。48例患者掌握軀體移動(dòng)法(床與凳,床與輪椅轉(zhuǎn)換法)。經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理,顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

4 體 會(huì)

SCI患者的康復(fù),要盡早主動(dòng)的介入,早期開(kāi)始,循序漸進(jìn),并依靠患者自身的努力和堅(jiān)持,家人、專(zhuān)業(yè)護(hù)士的幫助和鼓勵(lì),以及詳盡的護(hù)理計(jì)劃和措施,使其減少并發(fā)癥,最大程度恢復(fù)生活自理能力。如果出院后對(duì)患者能定期隨訪(fǎng),指導(dǎo)并解決患者及照護(hù)者在家庭護(hù)理中所遇到的一些實(shí)際困難和問(wèn)題,不僅對(duì)患者及家庭都會(huì)產(chǎn)生積極的影響,而且對(duì)于日后的功能恢復(fù)也會(huì)有明顯的幫助。

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