郭艷梅 楊富英 呂小春

嗅溝腦膜瘤起自篩板部位的硬腦膜,是前顱窩底較常見的腦膜瘤,大約占顱內(nèi)腦膜瘤的 10%[1]。我院神經(jīng)外科 2004年 1月 ～2008年 12月共手術(shù)治療嗅溝腦膜瘤 18例,現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者 18例,其中男 4例,女 14例。年齡 30～73歲,平均 48.56歲。病程 20 d～12年,平均 36.1個月。入院時嗅覺喪失 7例,嗅覺減退 3例。頭痛 11例。視力減退 6例。精神癥狀 2例,癲癇 1例。肢體乏力 2例。意識障礙 1例。腫瘤最大徑 3.5～7.8 cm,平均 5.4 cm。腫瘤位于一側(cè)前顱窩的 9例,位于兩側(cè) 9例。術(shù)后病理:過渡型 3例,上皮型 10例,沙粒型 3例,血管瘤型 1例,混合型 1例。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏 3例,癲癇 2例,高熱 1例,尿崩癥 3例,精神癥狀 3例,肺部感染 1例,無術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染及手術(shù)死亡。術(shù)后除1例患者仍存在精神癥狀外,其他患者的術(shù)后并發(fā)癥均治愈。

2 術(shù)后護理

2.1 一般護理

2.1.1 病情觀察 術(shù)后每15～30min觀察并記錄 1次生命體征,觀察意識、瞳孔、血氧以及肢體的活動情況,如果患者出現(xiàn)煩躁不安,劇烈頭痛,清醒后再度出現(xiàn)意識障礙,呼吸深慢或不規(guī)則,脈搏變慢,血壓升高時,要考慮術(shù)后再出血的可能性,應(yīng)立即通知醫(yī)師復(fù)查頭顱 CT,做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。本組無術(shù)后再出血病例發(fā)生。

2.1.2 呼吸道護理 因所有患者都是在氣管插管全麻下行腫瘤切除術(shù),手術(shù)時間長,所以有呼吸道感染的可能性。術(shù)后麻醉未清醒時采取平臥位,頭偏向健側(cè),防止躁動,防止誤吸,保持呼吸道通暢。麻醉清醒后可抬高床頭 15°～30°,鼓勵患者多咳嗽,同時協(xié)助翻身拍背,必要時霧化和吸痰。本組有 1例出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)使用抗生素和加強排痰后痊愈。

2.1.3 切口及引流管護理 術(shù)后頭部常規(guī)應(yīng)墊無菌治療巾,注意觀察切口敷料是否干燥清潔,有無滲血、滲液,如滲出較多應(yīng)及時更換,以減少感染的機會。保持引流管通暢、固定,防止扭曲,注意觀察引流液流出的速度、顏色、性質(zhì)和量,做好記錄。每日更換引流袋,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,更換引流袋時要先夾閉引流管,以免管內(nèi)腦脊液逆流人顱內(nèi)。

2.1.4 心理護理 嗅覺缺失是嗅溝腦膜瘤的首發(fā)癥狀[2],由于單側(cè)嗅覺障礙可被對側(cè)補償,患者不易察覺,所以腫瘤長期不被發(fā)現(xiàn),臨床確診時腫瘤已經(jīng)長得很大[3]。術(shù)后大多數(shù)嗅覺神經(jīng)損害不能恢復(fù),患者會產(chǎn)生悲觀心理。所以術(shù)前需向患者及家屬詳細(xì)解釋術(shù)后的可能結(jié)果,讓其有一個充分的心理準(zhǔn)備和接受過程。術(shù)后由于切口疼痛,各種管道限制了患者的活動,患者也容易產(chǎn)生焦慮情緒,此時應(yīng)給予關(guān)心,多與患者溝通、交流,及時給予信息反饋,穩(wěn)定患者情緒。同時采取個體化的、有針對性地宣教并幫助患者從心理上適應(yīng)手術(shù)后可能帶來的不適,或采取現(xiàn)身說法,逐步消除患者的顧慮。本組有 3例患者出現(xiàn)不同程度的心理障礙,表現(xiàn)為悲觀、恐懼,難以接受事實,通過耐心細(xì)致的解釋及心理支持,3例患者均能面對現(xiàn)實,積極接受治療及護理。

2.2 并發(fā)癥的護理

2.2.1 腦脊液鼻漏 術(shù)后腦脊液鼻漏是因術(shù)中額竇或篩竇損傷所致,如術(shù)后發(fā)現(xiàn)鼻腔有淡紅色或清亮液體流出,應(yīng)考慮有腦脊液鼻漏。出現(xiàn)腦脊液鼻漏時應(yīng)絕對臥床,半臥位或坐位,借助腦的重力作用封閉漏口。用生理鹽水清洗鼻前庭漏出液,碘伏消毒周圍皮膚,防止液體逆流感染,不可填塞沖洗鼻腔,不滴用藥物。避免用力咳嗽、咳痰,保持大便通暢,預(yù)防便秘,避免人為的顱內(nèi)壓增高。本組有 3例術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏,經(jīng)及時有效的觀察護理,2周內(nèi)痊愈。

2.2.2 視丘下部損傷 腫瘤的壓迫或手術(shù)過程的干擾,均可損傷視丘下部引起相應(yīng)的癥狀,主要表現(xiàn)為高熱、尿崩、電解質(zhì)紊亂等[4]。對于高熱的患者:(1)頭部戴冰帽,腋窩、腹股溝、胭窩等大血管經(jīng)過部位置冰袋,冰袋須加布套。使用時間不易過長,一般為 15～30 min。定時更換部位,觀察皮膚顏色、溫度及循環(huán)等,防止凍傷。(2)酒精擦浴。常用酒精濃度為 30%～50%,擦浴體表大血管處,可反復(fù)進行。一般不宜在后頸部、胸腹部、腳底進行酒精擦浴。(3)降溫毯降溫。當(dāng)體溫≥39℃時 ,可盡早使用降溫毯,降溫毯可根據(jù)患者體溫進行毯面溫度的調(diào)節(jié),控制降溫速度,降溫過程中應(yīng)做好四肢保暖。

對于尿崩、電解質(zhì)紊亂的患者:(1)嚴(yán)格觀察每小時、24 h尿量及 24 h出入量,隨時注意尿液顏色的變化。尿液顏色的改變在一定程度上可以反映出尿比重的改變,而且直觀、方便。若尿量 ＞200m l/h,尿顏色逐漸變淡,尿比重 ＜1.005,常提示患者多尿或出現(xiàn)尿崩癥,應(yīng)報告醫(yī)師及時處理。(2)若低鈉,除靜脈補鈉外,可指導(dǎo)患者口服補液鹽;若高鈉,治療以口服給水為主,同時靜脈給適量無鈉液體。若低鉀血癥,可靜脈或口服補鉀;若高鉀血癥,應(yīng)立即停止鉀鹽攝入,迅速降低血清鉀,及時補充血容量[5]。本組 1例出現(xiàn)高熱,3例術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥,電解質(zhì)紊亂,經(jīng)處理后病情好轉(zhuǎn)。

2.2.3 癲癇 癲癇是由于腫瘤壓迫或術(shù)后腦組織缺氧及皮層運動區(qū)受激惹所致。癲癇小發(fā)作時,應(yīng)及時給予抗癲癇藥物控制,吸氧,告知患者臥床休息,保證睡眠,避免情緒激動,注意保護患者,加防護欄,避免意外受傷,觀察發(fā)作時表現(xiàn),并詳細(xì)記錄。癲癇大發(fā)作時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè),迅速清除患者口腔內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢,將壓舌板纏上紗布放于牙齒之間以防舌被咬傷。本組 2例出現(xiàn)癲癇強直陣攣發(fā)作,其中 1例術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇,2例患者經(jīng)藥物治療后癲癇均得到有效控制。

2.2.4 精神癥狀 嗅溝腦膜瘤術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀主要是雙側(cè)額葉底面受損所致,也可能與術(shù)中損傷大腦前動脈或其主要分支導(dǎo)致大腦前動脈供血障礙,出現(xiàn)額葉梗死有關(guān)[6]。主要表現(xiàn)為情緒高漲,欣快,激動,易怒,易激惹。面對這類患者,在征得家屬同意的情況下,采用醫(yī)療手段約束患者。使用約束帶松緊要適度,過松起不到安全保護作用,過緊則容易引起患者受傷[7],約束衣或約束帶應(yīng)注意加襯墊,并定時松綁,及時觀察局部的皮膚顏色及循環(huán)。必要時請精神科會診,使用適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬镏委煛１窘M術(shù)后 3例出現(xiàn)精神癥狀,其中 1例術(shù)前已有精神癥狀,2例術(shù)后出現(xiàn)。其中 2例是一過性精神障礙,出院前精神癥狀完全消失,1例精神癥狀好轉(zhuǎn),出院時仍在服藥治療。

3 小 結(jié)

嗅溝腦膜瘤因位于“啞區(qū)”,且生長緩慢,患者來就診時往往腫瘤已經(jīng)生長巨大[8],故手術(shù)風(fēng)險大,術(shù)后并發(fā)癥多,這為術(shù)后護理提出了較高的要求,在臨床護理工作中除要及時有效觀察患者神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化外,還應(yīng)具備熟悉觀察并發(fā)癥的能力,并采取積極有效的護理措施。只有這樣,才能及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,促進患者早日康復(fù)。

[1] Gazzeri R,Galarza M,Gazzeri G.Giant olfactory groove meningioma:ophthalmologicaland cognitive outcome after bifrontalmicrosurgical approach[J].Acta Neyrochir,2008,150(11):1117-1125.

[2] Welge-Luessen A,Temmel A,Quint C,et al.Olfactory function in patients with olfactory groovemeningioma[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,2001,70(2):218-221.

[3] Tella OIJr,Paiva Neto MA,Herculano MA,et al.O lfactory groove meningioma[J].Arq Neuropsiquiatr,2006,64(1):83-87.

[4] 王忠誠主編.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:148-149.

[5] 吳 靜,田 豐,鮮繼淑.顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂的護理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(4):278.

[6] 羅紅偉,甘渭河,陸偉水,等.6例嗅溝腦膜瘤的顯微手術(shù)治療[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,23(5):822.

[7] 肖介文,王 念,吳麗萍,等.顱內(nèi)腫瘤術(shù)后精神癥狀的安全護理體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(14):2529-2530.

[8] 徐海濤,陳謙學(xué),晏炳元,等.眉間鎖孔入路嗅溝腦膜瘤顯微切除 9例體會[J].臨床外科雜志,2005,13(12):802-803.