盧艷飛

在院前急救工作中,諸多情況都可能導致通氣障礙、氧合不足,而及時有效的氣道管理能顯著提高搶救成功率、降低病死率及致殘率、明顯改善預后[1]。氣管插管是院前搶救中非常重要且有效的搶救技術,是院前心肺復蘇過程中的關鍵措施,是心搏驟停搶救成功的保證[2]?，F(xiàn)將我院急診科 2006年11月 ～2009年 3月院外氣管插管技術在院前搶救中的應用體會總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組 70例,其中男 46例,女 24例。年齡 12～96歲,平均 43歲。使用氣管插管的原因為:心肺復蘇 40例,急性嚴重中毒 3例,重型腦外傷 9例,呼吸道疾患 11例,溺水 2例,其他 5例。

1.2 方法

1.2.1 氣管插管方法 采用經(jīng)口腔明視法插管。

1.2.2 緊急氣管插管的指征[3](1)患者自主呼吸突然停止。(2)不能滿足機體的通氣和氧供的需要而需機械通氣者。(3)不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物反流或出血隨時有誤吸者。(4)存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者。(5)急性呼吸衰竭。(6)中樞性或周圍性呼吸衰竭。

1.3 氣管插管的配合

1.3.1 用物準備 大中小型號的咽喉鏡 1套,氣管導管(內徑 5.5～7.5mm)1～2條,金屬導絲 1根,牙墊 1～2個,5m l注射器 1～2個,膠布 1卷,吸痰用物 1套,簡易呼吸囊 1個,便攜式呼吸機 1臺。另外備好心電監(jiān)護儀、除顫器、各種搶救藥物等。

1.3.2 操作配合 迅速將患者去枕仰臥,頭墊高 10 cm,頭后仰,盡量使口咽候在一直線上,去除假牙,清除口咽部分泌物,選擇型號適宜的咽喉鏡及氣管導管,用注射器檢查導管氣囊,將金屬導絲置入導管并塑形,配合醫(yī)師迅速插入氣管內(疑存在頸髓損傷患者,需兩人配合,1人插管,1人保持持續(xù)的線性牽引)。經(jīng)口插管導管內端到切牙口距離,一般成人21～23 cm,導管插入預定長度后,護士即刻拔出導絲,連接呼吸囊輔助呼吸,觀察腹部有無膨隆,聽診雙肺呼吸音對稱,即可確認插管成功。插管成功后,氣管導管套囊注氣 3～5ml,放置牙墊并用膠布固定。在插管的同時調節(jié)好呼吸機參數(shù),確認插管成功后連接呼吸機。

1.4 護理

1.4.1 氣管插管 用物準備齊全,術中配合默契,動作迅速,保證供氧。需要緊急氣管插管的患者大多數(shù)是無自主呼吸或自主呼吸微弱,若操作時間過長,易引起體內缺氧及二氧化碳積聚[4]。若患者呼吸不佳,可通過面罩用簡易呼吸囊輸入高濃度氧進行人工呼吸。如在 2min內仍未插入氣管應暫時放棄插管動作,用簡易呼吸氣囊加壓給氧 1～3m in后再進行操作。本組 9例患者插管失敗后,立即用簡易呼吸氣囊輔助呼吸,在適當使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑后均插管成功,挽救了患者的生命。

1.4.2 固定導管 插管成功后,保持氣管插管的正確位置是術后護理的關鍵。尤其在搬動及轉運患者途中,車輛顛簸易引起導管移位。若下移過深,可置入一側主支氣管內,可導致單側通氣;若上移至聲門外,即喪失人工氣道作用,因此隨時觀察導管固定情況和外露的長度。我們的做法是氣管插管置入后,立即記錄氣管導管出口腔外的刻度并固定導管。對躁動患者用氣管插管固定器固定導管,必要時以鎮(zhèn)靜處理或約束帶約束。本組無 1例發(fā)生氣管插管移位。

1.4.3 保持呼吸道通暢 吸痰是氣管插管后保持呼吸道通暢的主要措施。如操作不當可致缺氧或低氧血癥,吸引時間過長壓力過高或吸管太粗等可能導致肺不張、氣道痙攣、心律失常、血壓變化、顱內壓升高和氣道損傷。因此護士要掌握吸痰的技巧及吸痰的時機,吸痰操作時應注意無菌操作,輕、柔、準、快,呼吸機與氣管導管分離時間應在 5～8 s,吸痰前后應給予純氧 2min,以提高患者氧儲備,避免吸痰引起患者缺氧。為保護氣道黏膜,吸痰以一次為原則,不許反復抽吸動作,要輕柔,吸痰管選用多孔小號導管,小于氣管導管內經(jīng) 1/2,以保證吸痰時的有效通氣,減少低氧血癥[5]。

1.4.4 連接呼吸機的監(jiān)護 全面掌握呼吸機的性能,如呼吸機的聲音、節(jié)律是否異常,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。注意觀察患者胸廓起伏、神志、面色、周圍循環(huán),觀察有無自主呼吸,是否與呼吸機同步,否則應設法調整。注意避免脫管、堵管及氣胸的發(fā)生。

2 結 果

插管一次成功 58例,插管時間均＜2min;第二次插管成功 12例,插管時間 ＜5min。插管時清除咽喉部分泌物及痰液,插管成功后接呼吸機輔助呼吸,同時配合其他搶救措施。因重癥顱腦損傷施行氣管插管患者 9例,其中 8例安全轉送至醫(yī)院治療,1例死于途中;心肺復蘇患者插管 40例,其中 17例復蘇失敗,23例轉送到醫(yī)院后繼續(xù)搶救;其他呼吸系統(tǒng)疾病、中毒、溺水及其他插管 21例,均安全轉送至醫(yī)院急診科。

3 討 論

3.1 院前進行氣管插管要求醫(yī)務人員必須做到“分秒必爭”

有報道指出對于呼吸、心跳尚存的危重患者,及時進行插管搶救,成功率遠大于呼吸、心跳停止再插管搶救的患者[6]。在心肺復蘇中,對于心跳、呼吸停止極其嚴重缺氧的呼吸衰竭的患者,單純依靠導管吸氧或口對口人工呼吸不可能糾正缺氧狀態(tài),在恢復有效循環(huán)的同時,盡早氣管插管建立有效呼吸。

3.2 呼吸道管理是危重患者院前急救的重點

窒息是傷后或發(fā)病后可能立即致命的威脅。早期進行氣管插管有利于吸氧、吸痰等呼吸道管理,也有利于連接呼吸機行機械通氣,有效地改善呼吸功能,緩解組織和臟器缺氧。因此對急危重癥患者,只要自主呼吸不能維持全身供氧需要,且短期內恢復無望時,就應該盡早建立人工氣道。這對嚴重顱腦外傷、腦卒中、呼衰、心肺復蘇等患者尤為重要,因為這類患者常因舌后墜,血液、痰液阻塞呼吸道而導致呼吸困難,甚至窒息。在院前急救的危重患者隨時可因體位改變、搬運、過床、顛簸等引起呼吸、心跳停止。只有在通過氣管插管呼吸機輔助呼吸的情況下,才能保證患者轉送的安全,對提高危重患者搶救成功率有重要意義。

3.3 充分利用設備,盡早插管通氣,保證人力資源最大利用

在院前急救時,通常只有 1名醫(yī)師和 1名護士在場,需要同時完成諸如給氧、開放靜脈通道、胸外按壓等搶救操作,此時搶救人員相對不足,插管后呼吸機輔助通氣時,不必專人加壓氣囊通氣,護士可以協(xié)助醫(yī)師給藥復蘇。

3.4 急診護士必須熟練掌握氣管插管技術

在搶救呼吸驟停等危重癥患者的過程中,急診護士掌握氣管插管技術的熟練程度,直接關系到患者的預后。因此,急診護士必須熟練掌握氣管插管技術,隨時備好氣管插管物品,并保持物品功能良好,這樣在氣管插管過程中才能配合默契,提高插管成功率,提高危重患者的搶救成功率。

[1] 姚允泰,龔志毅.急診氣管插管的若干問題[J].中國急救醫(yī)學,2005,25(8):585-587.

[2] 只石達,崔世民,張 賽主編.顱腦外傷救治規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:4.

[3] 王炳南.緊急氣管插管在急救中的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(5):57-59.

[4] 邵孝珙主編.急診醫(yī)學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2001:703.

[5] 葉任高,陸再英主編.內科學[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1.

[6] 周潔民,李 安,魯 毅.396例氣管插管的療效分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2001,23(1):62.