蔡文錦 顏 美 戴麗萍 羅云富

腎囊腫是一種泌尿外科常見病,傳統(tǒng)開放性腎囊腫去頂術(shù)創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,復(fù)發(fā)率高,隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展,經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)損傷小,康復(fù)快,疼痛輕,安全有效,已經(jīng)成為腎囊腫的主要治療方法[1]。2004年 10月 ～2008年9月,我科對(duì)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的 30例患者進(jìn)行全方位整體護(hù)理,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 30例,男 17例,女 13例。年齡 37～60歲,平均 50.2歲。均為單純性腎囊腫,左側(cè) 18例,右側(cè) 12例。腎上極 8例,腎中部 8例,腎下極 14例;囊腫位于腎臟外側(cè) 12例,背側(cè)18例。囊腫直徑 4.6～9.7 cm,平均 6.7 cm。病程 1月 ～10年。全部患者均行 B超、IVP、CT檢查確定,15例行逆行造影檢查并證實(shí)囊腫與腎集合系統(tǒng)不相通,術(shù)后 3月復(fù)查。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻,取健側(cè)臥位,腰部適當(dāng)抬高,取患側(cè) 12肋間部切開皮膚 1.0～2.0 cm,血管鉗交叉分裂肌肉、腰背筋膜至腹膜后間隙,手指游離推開腹膜,經(jīng)該切口置入自制水囊,囊內(nèi)緩慢注水 400～600m l,擴(kuò)張 5min放水拔除水囊,在手指指引下分別于髂嵴上方 2.0 cm、骶脊肌前緣分別穿入 5.0 mm戳卡,皮膚切口縫合 1～2針,以防漏氣。置入腹腔鏡,注入 CO2氣體,壓力維持在 1.3～1.6 kPa,辨別腹膜后腔間隙的解剖關(guān)系,認(rèn)清腰大肌,剪開腎周筋膜,顯露腎臟,根據(jù)術(shù)前 B超提示并參照 CT片,顯露出囊腫與腎交界,要完全顯露腎囊腫,用剪刀剪開囊壁,吸盡囊液,在腎實(shí)質(zhì)約 0.5 cm處先凝后剪,剪去囊壁,檢查囊壁有無(wú)新生物,壁底有無(wú)損傷,是否與腎盂腎盞相通,生理鹽水沖洗后,骶脊肌前緣戳卡處置乳膠管引流,引流管尖部置于切口囊腫處,引流管前端剪 2～3側(cè)孔,將脂肪組織填于此處,排盡腹膜后腔CO2氣體,拔出套管,縫合切口,切除囊壁送病檢。

2 結(jié) 果

本組 30例行后腹腔鏡腎囊腫去頂引流術(shù)均獲成功,手術(shù)時(shí)間 60～200m in,平均 85min,失血 40～100ml,平均 80ml,術(shù)后 6 h后進(jìn)流質(zhì)飲食,1 d后下床活動(dòng),1～2 d拔除尿管,2～3 d根據(jù)引流液情況拔除引流管,術(shù)后 3 d恢復(fù)正常生活,平均住院 6 d,均痊愈出院,術(shù)后隨訪 28例,3～18個(gè)月 B超檢查無(wú)復(fù)發(fā)。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前焦慮是患者正常的心理反應(yīng),但過(guò)分的緊張對(duì)手術(shù)會(huì)造成不利影響。術(shù)前,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行有效交流,介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及我院開展此手術(shù)的情況、與開放性手術(shù)的區(qū)別,簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程、麻醉情況,使患者對(duì)手術(shù)有初步的認(rèn)識(shí)并樂于接受。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者做好術(shù)前的各項(xiàng)檢查,如三大常規(guī)檢查、心電圖、出凝血時(shí)間、生化檢查、維持良好的肝腎功能,確保藥物、麻醉劑、代謝產(chǎn)物及毒素的處理及排出,是術(shù)前準(zhǔn)備的目標(biāo)[2]。術(shù)前進(jìn)行 B超、IVP、CT檢查,排除其它疾病,明確病灶對(duì)于腎臟的相對(duì)位置;進(jìn)行呼吸道準(zhǔn)備,告誡吸煙患者戒煙 2周,并進(jìn)行深呼吸、咳嗽和咳痰訓(xùn)練,以改善通氣功能,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)前 3 d給予抗生素,有利于減少腸道菌群,預(yù)防術(shù)后腹脹;術(shù)前 1 d進(jìn)食易消化飲食,避免進(jìn)食豆類、牛奶等產(chǎn)氣食物;術(shù)前 12 h禁食,6 h禁水,1 d前按腎部手術(shù)范圍常規(guī)備皮,術(shù)晨留置尿管。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 環(huán)境 手術(shù)室溫度控制在 22～25℃,相對(duì)濕度 50%～60%。根據(jù)手術(shù)部位擺好體位,術(shù)中采用健側(cè)臥位,腰部適當(dāng)抬高,并在患者后背部、胸腹部雙膝之間各放一軟枕,以擴(kuò)大支撐面,增加穩(wěn)定性,使患者感到舒適,在上肢或頸部建立靜脈通道。

3.2.2 觀察病情變化 嚴(yán)密觀察術(shù)野出血情況、血壓、心率、血氧飽合度、呼吸、尿量及手術(shù)進(jìn)展情況,觀察患者有無(wú)心率不齊、面唇青紫、皮下氣腫等情況,一旦發(fā)生,及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置;根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況適時(shí)調(diào)整燈光、手術(shù)臺(tái)位置、電刀電凝功率大小及 CO2壓力(一般在 1.3～1.6 kPa,以防止皮下氣腫及高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 生命體征監(jiān)測(cè)及吸氧 術(shù)后立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)及血氧飽合度監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽合度,每 15～30min監(jiān)測(cè) 1次,平穩(wěn)后改 2～4 h監(jiān)測(cè) 1次。每 4～6 h進(jìn)行體溫變化監(jiān)測(cè);給予低流量吸氧,1～2L/min,手術(shù)當(dāng)天保持有效的低流量吸氧,以促進(jìn) CO2排出,防止低氧血癥;術(shù)后全麻未清醒者去枕平臥,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物引起的誤吸;麻醉清醒及生命征平穩(wěn)者,采用患側(cè)臥位,以利于引流液的引流,也可起到壓迫止血,防止剝離的后腹腔粘連。

3.3.2 飲食護(hù)理及活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后 24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、肌緊張、肛門排氣等情況,麻醉清醒 6 h無(wú)惡心、嘔吐者給予清水 50～100ml,以剌激胃腸道產(chǎn)生消化液,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和腸蠕動(dòng),預(yù)防或減輕腹脹,以后逐步過(guò)度到半流質(zhì)、軟食、普食,飲食宜高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易消化食物為主,控制蛋白質(zhì)及油膩食物的攝入。手術(shù) 24 h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),年老體體弱者協(xié)助其在床上活動(dòng),如翻身、下肢按摩等,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

3.3.3 引流管的護(hù)理 術(shù)后留置腹膜后引流管2～3 d,妥善固定,密切觀察引流情況,記錄引流液量、顏色、性狀,防止出血、受壓、阻塞,每 2～3 h擠捏引流管 1次,保證引流暢通,翻身活動(dòng)時(shí)避免過(guò)度牽拉引流管,防止脫出,若引流液呈血性,24 h超過(guò) 1 000m l以上者,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師作相應(yīng)處理,術(shù)后2～3 d引流液＜5ml可拔除引流管。

3.3.4 切口護(hù)理 后腹腔鏡術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察切口的滲出情況及有無(wú)紅腫,保持切口敷料干燥,有滲出時(shí)按無(wú)菌操作要求給予換藥,并加強(qiáng)抗感染治療。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.4.1 穿剌孔出血的觀察與護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷雖小,但穿剌鞘拔除后壓迫作用消失,而創(chuàng)可貼牽拉不牢易發(fā)生穿剌孔出血。術(shù)中氣腹壓力高可止血,放氣后可出現(xiàn)繼發(fā)性出血。術(shù)中損傷腎動(dòng)脈鞘,術(shù)后血管鈦夾脫落等也可引起出血;術(shù)后密切觀察穿剌孔有無(wú)活動(dòng)性出血,敷料有無(wú)滲血,若有滲血浸濕敷料者應(yīng)及時(shí)更換并用腹帶加壓包扎,嚴(yán)密觀察血壓變化并作準(zhǔn)確記錄。

3.4.2 高碳酸血癥的觀察與護(hù)理 由于腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹壓下完成的,腹內(nèi)壓升高,腹腔對(duì) CO2吸收,可導(dǎo)致高碳酸血癥和呼吸性酸中毒的發(fā)生;術(shù)后應(yīng)密切觀察呼吸頻率、深淺度、節(jié)律及呼吸音情況,進(jìn)行血氧飽合度監(jiān)測(cè)。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽,并給予翻身、拍背,促進(jìn)痰液排出,保持呼吸道暢通,尤其是老年或有肺部疾病者,呼吸道護(hù)理是關(guān)鍵。若患者出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺、甲床青紫、煩躁不安、血氧飽合度 90%以下等高碳酸血癥時(shí),可將氧氣流量調(diào)至 6～8 L/min,同時(shí)讓患者大口換氣,通過(guò)加快呼吸,排出積聚的CO2。

3.4.3 皮下氣腫的觀察 腹腔鏡手術(shù)是在腹膜后充入 CO2氣體,建立人工后腹膜間隙,有時(shí) CO2氣體會(huì)沿筋膜間隙上行彌散而形成皮下氣腫,應(yīng)注意觀察患者有無(wú)呼吸深度改變、面色發(fā)紺、皮下捻發(fā)感等。

3.4.4 肩背部酸脹的護(hù)理 由于 CO2氣體殘留積聚膈下,剌激膈神經(jīng)反射,患者會(huì)出現(xiàn)肩背部酸痛,應(yīng)鼓勵(lì)患者勤換體位、深呼吸,盡早下床活動(dòng),一般 3～5 d可自行緩解。

4 小 結(jié)

經(jīng)腹膜后間隙行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫,具有途徑直接、創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的普及,腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,術(shù)后觀察、護(hù)理顯得越來(lái)越重要,這給護(hù)理人員提出了更高層次、更高標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)要求,護(hù)理人員要不斷學(xué)習(xí)并撐握這些新知識(shí)、新技能,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高自己的業(yè)務(wù)水平,更好地為患者提供量?jī)?yōu)質(zhì)高的服務(wù)。

[1] 李 剛,文 斌,周蘇斌,等.腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(6):462.

[2] 朱建英,韓文年主編.現(xiàn)代泌尿外科護(hù)理學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社,2008:51.