陳海勤,徐美英,金 莉

(湖州市第三人民醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

精神疾病患者常由于精神癥狀的影響或嚴重精神刺激等原因出現(xiàn)各種危急事件[1],如暴力事件、自殺自傷等,導(dǎo)致骨折。精神障礙患者缺乏自知力,對治療護理不合作,有報道顯示[2],合并精神障礙的骨折患者骨折延遲愈合率和不愈合率遠高于無合并癥的骨折患者。為提高對精神障礙伴發(fā)骨折患者的護理質(zhì)量,筆者回顧了2003年12月至2008年12月本院收治32例精神障礙伴發(fā)骨折患者的護理資料,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 32例,男 24例,女 8例;年齡18～72歲,平均43歲;符合中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)[3],精神分裂癥14例,躁狂癥8例,抑郁癥7例,腦器質(zhì)精神障礙2例,應(yīng)激障礙1例;骨折:掌骨骨折10例,肋骨骨折1例,腰椎壓縮性骨折6例,脛腓骨骨折3例,跟骨骨折2例,股骨骨折4例,鎖骨骨折 3例,多發(fā)骨折 3例;保守治療9例,手術(shù)治療23例。

1.2 骨折原因 強行入院致骨折2例,跳樓自殺致骨折12例,外逃過程造成骨折2例,情緒激動失控致骨折16例。

1.3 臨床癥狀

1.3.1 精神疾病表現(xiàn) 14例精神分裂癥患者表現(xiàn)為以陽性癥狀為主的精神異常或亢進,出現(xiàn)與妄想內(nèi)容相一致的幻覺,以被害妄想和言語性幻聽為主,患者發(fā)怒、猜疑而致行為沖動、自傷,不配合治療;8例躁狂癥患者表現(xiàn)為情感高漲、情緒不穩(wěn)定,以憤怒、易激惹、敵意為特征,言語增多,精力旺盛,自我控制能力下降,沖動毀物,無自知力;6例抑郁癥患者表現(xiàn)情緒低落,自我評價低,悲觀失望,有自罪感和無用感;2例腦器質(zhì)性精神障礙表現(xiàn)為智能與人格衰退、定向力障礙、焦慮、易激惹;1例急性應(yīng)激障礙患者表現(xiàn)為情緒激動、憤怒及伴有出汗、面色潮紅等自主神經(jīng)系統(tǒng)亢進癥狀。

1.3.2 骨折臨床表現(xiàn) 5例患者主訴無疼痛,只出現(xiàn)輕微局部腫脹;3例多發(fā)傷患者局部疼痛、腫脹明顯,其中1例伴有休克;其他24例出現(xiàn)骨折的表現(xiàn)和體征,如壓痛、活動受限、畸形等。X線檢查:穩(wěn)定性骨折15例,不穩(wěn)定性骨折17例。

1.4 治療 6例腰椎壓縮性骨折采取仰臥木板床保守治療;1例肋骨骨折予寬膠布胸壁固定;2例股骨骨折行牽引術(shù);其他23例采用鋼板、克氏針、鋼絲等內(nèi)固定手術(shù)治療,并給予一線抗生素預(yù)防感染。精神障礙根據(jù)病情給予抗精神病藥物治療,急性發(fā)作時予安定肌內(nèi)注射,必要時給予氟哌啶醇加?xùn)|莨菪堿肌內(nèi)注射。

1.5 結(jié)果 30例骨折愈合,2例骨折延遲愈合。32例精神疾病康復(fù)情況:2周后,5例疾病好轉(zhuǎn)出院;3周后,4例疾病好轉(zhuǎn)、2例治愈出院,14例精神癥狀改善,轉(zhuǎn)入精神科繼續(xù)治療;4周后,2例精神疾病治愈出院,5例轉(zhuǎn)精神科繼續(xù)治療。

2 護 理

2.1 精神病護理 精神障礙伴發(fā)骨折患者入住開放的綜合科,病房防護設(shè)施不如精神科病房安全。要將患者安置于寬敞、安靜的房間內(nèi),必要時安排單人間;護士主動關(guān)心體貼患者,使患者感到自己被重視、接納。

2.1.1 精神分裂癥護理 護士主動接觸患者,鼓勵患者用語言表達內(nèi)心感受;患者出現(xiàn)被害妄想不肯進食時,讓其任意挑選飯菜,或由護士或患者信任的人試嘗,并適當(dāng)滿足要求,以解除疑慮,不與患者爭論或追究有關(guān)妄想內(nèi)容的細節(jié);對反復(fù)出現(xiàn)幻聽的患者,在肯定患者聽到的基礎(chǔ)上,告知幻聽是疾病所致,并非真實存在;發(fā)藥時做到發(fā)藥到手、看服到口、服后檢查,對拒絕服藥者耐心勸導(dǎo),必要時予氟哌啶醇肌內(nèi)注射。本組拒絕服藥的3例患者,1例將維斯通口服液放于患者喜愛的飲料中同服;2例給予注射針劑。

2.1.2 躁狂癥護理 護士主動接觸患者,態(tài)度和藹、真誠,用安詳、溫和的語言低聲說話,減少患者興奮和攻擊行為的發(fā)生;患者出現(xiàn)突然沖動時,多數(shù)是由于幻覺所致,要確保其安全,在取得家屬同意后采取適當(dāng)?shù)闹w約束,防止肢體骨折端移位影響愈合;患者精神癥狀稍有改善,做好心理疏導(dǎo),使患者逐步認識病態(tài)的癥狀,教導(dǎo)患者適當(dāng)控制自己的情緒與行為,在沖動行為發(fā)生前可以尋求醫(yī)護人員的幫助。本組1例脛腓骨骨折術(shù)后第5天的患者,在護士為同病房耳聾大爺交代拐杖用法時,情緒突然激動,言語增多,要下床演示,給予言語引導(dǎo)后情緒逐漸穩(wěn)定;1例患者出現(xiàn)興奮,不斷拉呼叫器,話多,其母親上前制止,欲打其母親,經(jīng)藥物治療后安靜。

2.1.3 抑郁癥護理 與抑郁癥患者溝通時選擇患者感興趣或較為關(guān)心的話題,鼓勵、引導(dǎo)患者回憶以往愉快的經(jīng)歷和體驗,用討論的方式激勵他們對美好生活的向往;加強安全檢查,每班交接班時查看患者有無藏藥、繩帶、銳利器物等;每15～30 min巡視1次,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,對長時間抑郁突然出現(xiàn)無理由的開心、自罪感強、嚴重失眠以及關(guān)注護士巡視時間等患者要嚴防自殺;早醒是抑郁癥患者的特點,早醒又會加劇患者情緒低落,護士在清晨加強巡視,對早醒者予以安撫,使其睡眠時間延長;觀察患者睡眠姿勢,對蒙被睡患者及時干預(yù),防止意外發(fā)生。本組1例患者清晨5時左右用托患肢的三角巾套于床欄想自殺,護士及時發(fā)現(xiàn),防止了意外的發(fā)生。

2.1.4 腦器質(zhì)性精神障礙護理 尊重患者的個性特點,不要勉強改變和制止他們的生活習(xí)慣和怪癖;及時評估患者的自我照顧能力、定向力、記憶力及精神癥狀,患者情緒激動時不要與其爭辯,以免加劇情緒反應(yīng),設(shè)法轉(zhuǎn)移患者的注意力,使其安靜。本組1例患者因懷疑自己東西被同病房病友偷竊,2人發(fā)生爭執(zhí),給予調(diào)換病房,協(xié)同家屬講解患者喜歡聽的過去經(jīng)歷,使患者很快忘記了不愉快。

2.1.5 應(yīng)激障礙護理 保證房間內(nèi)的設(shè)施安全,對各種危險物品,如刀剪、繩帶、藥物、玻璃等物品妥善保管,每班進行檢查;急性期予支持性心理護理,使患者情感得到釋放與疏泄,穩(wěn)定情緒;緩解期采取認知治療,幫助患者了解自己的心理狀態(tài),糾正負性認知,建立積極的應(yīng)對策略。

2.2 骨折護理

2.2.1 骨折病情觀察及護理 患者由于精神疾病癥狀掩蓋或因服鎮(zhèn)靜藥物,對疼痛的耐受增強,骨折癥狀不明顯,另外由于患者缺乏自知力,不能主動說明軀體不適[4]。骨折早期,觀察全身和局部情況,加強生命體征觀察,及時發(fā)現(xiàn)有無休克等并發(fā)癥;骨折固定期間,觀察石膏固定邊緣皮膚的顏色和溫度改變;實施牽引時注意牽引的方向、身體位置、牽引膠布有無脫落等,若出現(xiàn)移位隨時調(diào)整;給下肢牽引患者每2 h抬臀1次,保持尾骶部干燥,防止壓瘡發(fā)生。本組5例牽引患者均出現(xiàn)牽引方向與身體位置不一致、牽引膠布松動等情況,及時發(fā)現(xiàn)予以糾正。

2.2.2 功能鍛煉 對精神障礙患者來說,鍛煉必須遵循兩大原則,要發(fā)揮親屬作用,讓親屬參與患者的康復(fù)鍛煉,要盡可能發(fā)揮患者的主動性,不包辦一切,防止患者形成依賴性[5]。根據(jù)受傷部位和患者具體情況制定鍛煉的康復(fù)計劃。腰椎壓縮性骨折椎體壓縮不超過三分之一者,在傷后1～2 d開始進行腰背肌功能鍛煉;股骨頸骨折行持續(xù)皮牽引給予穿防旋轉(zhuǎn)鞋,指導(dǎo)患者行股四頭肌等長舒縮、足部背屈運動,以防下肢深靜脈栓塞和足下垂;對手術(shù)治療患者除要求制動外,術(shù)后6 h開始進行肌肉收縮訓(xùn)練,每次 5 min,每天 3～4次,鼓勵下肢骨折患者每2～3 h利用吊架鍛煉1次;傷后2周,指導(dǎo)患者活動骨折部位上、下的關(guān)節(jié),對有退縮表現(xiàn)的精神分裂癥患者耐心指導(dǎo),對情緒低落的抑郁癥患者不斷鼓勵督促。本組除2例退縮明顯的精神分裂癥患者骨折愈合延期外,其余患者骨折均如期愈合。

2.3 用藥護理 按醫(yī)囑正確使用各類抗精神病藥和抗生素,觀察療效和副作用。氯丙嗪、氟哌啶醇等能控制患者幻覺、妄想等癥狀,控制躁狂的發(fā)作,使患者鎮(zhèn)靜,其中氟哌啶醇通過阻斷中樞多巴胺D2受體,治療中可產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)和催乳素增高,注意觀察有無肌張力增高、頸面部肌肉痙攣、下肢不自主運動等;氯丙嗪可阻斷外周α-腎上腺素受體直接擴張血管,在治療初期最為常見,尤其是注射給藥容易發(fā)生,因此給藥前測量血壓,給藥后讓患者臥床,起床時速度宜慢,并注意血壓的變化。本組患者未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者和家屬繼續(xù)功能鍛煉和使用輪椅、拐杖的方法;向患者講解相關(guān)疾病、藥物等基本知識,以了解疾病復(fù)發(fā)的早期征兆和藥物副作用的表現(xiàn);按時門診復(fù)查。

3 小 結(jié)

精神障礙伴發(fā)骨折的患者由于其病情特殊性,護士需同時具備精神科和骨科的專業(yè)知識,除做好骨科護理外,更要做好精神病的護理,使患者在安全狀態(tài)下順利康復(fù)。

[1]李凌江,精神科護理學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:62.

[2]賴懷遠,林春湖,肖根秀,等.精神病人合并骨折的治療[J].中國實用醫(yī)刊,2008,35(21):10-11.

[3]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:75-78.

[4]王艷.精神病患者急腹癥的護理觀察[J].臨床護理學(xué)雜志,2005,2(4):43-44.

[5]金捷,何紅霞.老年精神病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].護理與康復(fù),2007,11(6):746-747.