李蓮花

（東京大學人文社會系，日本東京）

醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”：中日韓全民醫(yī)保政策比較

李蓮花

（東京大學人文社會系，日本東京）

隨著近幾年中國社會的急劇轉型和社會保障制度建設步伐的加快，東亞社會保障研究正面臨新的挑戰(zhàn)和機遇。通過比較日本、韓國和中國在不同的社會轉型期面臨的醫(yī)療保障問題的特征及其解決途徑，可以發(fā)現(xiàn)，這三個國家在醫(yī)療保障方面走出了一條不同于世界上其他地區(qū)的“東亞道路”，其主要特征是社會保險方式與普惠主義的結合、龐大的地區(qū)性醫(yī)療保險制度，以及政府對非正規(guī)部門人員的巨額財政補助。日本、韓國和中國最終走向相似的醫(yī)療保障道路，是由于它們共同的后發(fā)性工業(yè)化，以及由此導致的大規(guī)模人口移動，要求政府對此采取相應的對策。而快速經濟發(fā)展帶來的財政收入的增加，為政府改變以往偏向于工業(yè)部門的發(fā)展主義經濟政策，增加對非正規(guī)部門的再分配提供了堅實的基礎。因此，醫(yī)療保障的“東亞道路”是后發(fā)的工業(yè)化成功國家/地區(qū)的社會政策模式，賦予東亞地區(qū)的社會政策不同于其他地區(qū)的個性。

全民醫(yī)保；醫(yī)療保險；東亞；日本；韓國

一、引言

自1990年代中期以來，東亞社會政策/社會保障（East Asian Social Policy or Social Security）在社會保障研究中異軍突起，并快速發(fā)展成為一個嶄新的、生機勃勃的研究領域。是什么原因促使人們開始關注東亞?首先是1997年爆發(fā)的亞洲金融危機，它暴露了東亞經濟奇跡背后脆弱的社會安全網，把社會保障這一內政問題提高到了國際高度。然而，真正催生和促進這一領域發(fā)展的是近十年來該地區(qū)社會保障建設所取得的舉世矚目的發(fā)展。尤其是90年代末以后，韓國快速步入福利國家行列，以及中國社會保障制度建設的突飛猛進，從根本上改變了東亞地區(qū)的社會政策景象。正如60-70年代以后東亞的經濟騰飛對古典的發(fā)展經濟學乃至整個經濟學都提出了全新的挑戰(zhàn)，東亞社會政策的的發(fā)展也正在要求既有的社會政策和福利國家理論范式進行理論上的刷新。

2002年以后，隨著“和諧社會”的提出和改革開放的進一步深化，中國的社會保障制度建設進入了一個嶄新的時代，制度建設的重點從城市職工轉移到農民、城市非從業(yè)居民等群體，這一變化集中體現(xiàn)在以“全民醫(yī)保”為目標的醫(yī)療保障改革中。有關醫(yī)療保障模式選擇和各國經驗的研究層出不窮，包括醫(yī)療保障制度在內的醫(yī)改爭論更是如火如荼。但是由于種種原因，研究者對國際上醫(yī)療保障模式的研究和分析主要側重于歐美國家，對東亞地區(qū)或其他發(fā)展中國家的經驗探討甚少。而這些地區(qū)，尤其是東北亞的日本、韓國，作為從農業(yè)社會快速轉型到工業(yè)社會的后發(fā)地區(qū)，其醫(yī)療保障制度曾經面臨的問題與目前我國的情況更為相似，它們的經驗也非常值得我們去研究和總結。

在本文里，筆者將簡單回顧東亞社會政策研究這十年來的成果和局限性，強調跨時代比較（cross2era comparison）的必要性，并以日本、韓國和中國的全民醫(yī)保政策為案例，主張在醫(yī)療保障制度方面東亞地區(qū)走出了一條與其他地區(qū)不同的“東亞道路”（East Asian Path），這一道路是東亞地區(qū)特有的工業(yè)化或現(xiàn)代化模式所產生的結果。

二、文獻回顧：“東亞模式”或“第四種體制”?

從1990年代后半期到迄今為止的東亞社會政策研究，可以以2005年左右為分界線分為兩個階段。第一階段主要由歐美學者主導（東亞地區(qū)的留學生輔助），主要任務是概括和介紹各個國家和地區(qū)社會保障制度的歷史發(fā)展和現(xiàn)狀；近幾年，隨著東亞本土學者逐漸起主導作用，有深度的國際比較和東亞經驗的理論化成為主要任務，東亞社會政策研究也逐漸進入了第二階段。

在第一個階段，由于東亞地區(qū)內部缺乏社會政策領域的對話和交流，試圖從整體上理解東亞社會政策的主要是西方學者，而不是本地學者。因初期的研究視角來自該地區(qū)的“外部”，研究的主要興趣集中在東亞的“特殊性”上。例如， Goodman和Peng在1996年的論文中，以日本、韓國以及臺灣地區(qū)為案例，把東亞福利體系概括為“向日本看齊的東亞社會福利模式”（Japan-focused East Asian social welfare model），其主要特征是：（1）強有力的家庭福利；（2）按職業(yè)區(qū)分的、以社會保險為主的制度；（3）對核心勞動者的企業(yè)福利[1]。之后，是否存在“東亞福利模式”（East Asian welfare model）成為早期研究的焦點，并引發(fā)了一場小規(guī)模的“東亞福利模式爭論”。

在這一階段，90年代盛行的福利體制理論也對剛剛誕生的東亞社會政策研究帶來了巨大的影響。但是人們很快發(fā)現(xiàn)，東亞很難在埃斯平-安德森的“三個世界”中找到相應的位置，于是就出現(xiàn)了“第四種體制論”。Holliday和 Wilding主張，如果在福利體制理論中再加上第三個指標——經濟和社會政策之間的關系，那么，東亞地區(qū)就構成第四個體制——“生產主義福利體制”（productivist welfare regime），其最主要特征就是社會政策從屬于經濟政策[2][3]。在此延長線上另有一些學者借用政治經濟學中更為普遍的“發(fā)展主義”（develomentalism）來概括東亞福利體制的特點[4][5]。

雖然這些主張受到了本地學者們的強烈質疑[6][7]，其研究方法也存在諸多問題，但上述研究對東亞社會政策研究還是作出了不少貢獻。第一，與1980年代到90年代早期的研究不同，他們試圖從政治經濟學的角度理解東亞社會政策，而不是依靠儒教或家族等文化人類學概念來解釋東亞。第二，他們所關注的經濟政策和社會政策之間的關系，在東亞后發(fā)國家中確實是社會政策的核心問題。與此同時，這些研究在方法論上存在重大的問題。如用來定義生產主義或發(fā)展主義福利體制的關鍵因素——用 Holliday的用語就是社會政策對經濟政策的附屬——很難適用到其他體制，而埃斯平-安德森用來區(qū)分三個世界的核心指數(shù)（去商品化和階層化程度）也很難把握東亞的特點。也就是說，第四種體制和以往三個體制之間沒有理論上的整合性，它們是互不相干的。如果用來規(guī)定第四種體制的指數(shù)不具備普遍性，我們就不能保證世界上不存在第五種體制、第六種體制……這是在瓦解比較福利體制論，而不是繼承和發(fā)展它。另外，第四種體制論也不能解釋和說明近幾年來東亞地區(qū)社會政策的飛速發(fā)展、東亞內部的多樣性，以及那些不帶有生產主義功能的政策，如全民醫(yī)?；蛉耩B(yǎng)老保險、護理政策等等。用一句話來說，他們的研究方法是演繹式的，而不是歸納式的，即生產主義或發(fā)展主義的概念不是從這一地區(qū)社會政策發(fā)展歷史中總結出來的，而是從意識形態(tài)或從經濟政策的角度外加給東亞社會政策的①例如，在比較四小龍醫(yī)療保障政策后，Holliday不得不承認，“顯然，在香港、新加坡和韓國、臺灣之間，幾乎在所有層面上存在本質上的差異”（Holliday and Wilding 2003：96）。顯然，這種差異是不能用生產主義這種抽象的概念解釋的。。應該說，這是實證分析嚴重缺乏的第一階段的局限性，而不僅僅是某個個人或集團的研究方法的問題。

通過近十年的積累和探索，越來越多的學者認識到靠以往的靜態(tài)或水平的比較，很難準確把握東亞社會政策的特點。因為與歐美不同，東亞各國/地區(qū)在經濟發(fā)展水平、城市化、老齡化、政治民主化等各方面都存在巨大的差距。要想正確理解東亞就必須引進動態(tài)的比較視角，這成為近幾年比較研究的一個共識，發(fā)展經濟學中的“后發(fā)性”概念逐漸成為一個關鍵詞。例如，在日韓國學者金成垣基于對1990年代末韓國福利改革的經驗，提出“后發(fā)福利國家”（late-coming welfare state）的概念，并指出了全球化時代后發(fā)福利國家所面臨的兩難（福利需要的增大和全球競爭的加?。8]。而日本學者武川正吾提出跨時代比較的必要性，并通過對二戰(zhàn)后的歐洲、1970年代的日本和1990年代的韓國的比較，強調不同時代國際環(huán)境對福利國家形成的決定性影響，在此基礎上描繪出了另一個“三個世界”[6]。

本文繼承上述研究方法，采用跨時代比較（cross-era comparison）和定性分析的方法，通過對日本（1950年代后半期）、韓國（1980年代）、中國（最近10年）三個國家全民醫(yī)保實現(xiàn)過程和戰(zhàn)略的歷史分析，試圖回答為什么這三個擁有完全不同歷史經驗和政治經濟結構的國家，最終采用了大致相似的醫(yī)療保障體系來應對社會轉型期的醫(yī)療問題。

三、“全民醫(yī)?！保喝毡?、韓國和中國的經驗

如果采用跨時代的縱向比較，時期的選擇就顯得非常重要，因為它直接關系到可比較性以及比較分析的結果。為了比較中日韓三國的全民醫(yī)保政策，筆者選擇了日本的20世紀50年代后半期，韓國的20世紀80年代，以及中國的這幾年。根據筆者長時間的研究和觀察，這些歷史時期對三個國家的醫(yī)療保障體系建設乃至整個社會政策的形成都具有關鍵性的意義。第一，實現(xiàn)全民醫(yī)保的時間，日本為1961年，韓國為1989年，中國按照政府的目標預計在2011年實現(xiàn)90％的覆蓋率；第二，在這些時期，醫(yī)療保障尤其是全民醫(yī)保，不僅在社會政策領域而且在整個經濟社會建設乃至政治上都成為主要議題；第三，在這些時期，中日韓三國都經歷了經濟的快速增長和社會結構的急劇變化，勞動力人口大量從農村遷往城市，傳統(tǒng)的生活方式和共同體迅速解體，正是這些國家歷史上關鍵性的“社會轉型期”。以就業(yè)結構為例，從事第一產業(yè)的人口比重，日本在 1955年至 1965年間從41.1％下降到24.7％，減少了16.4個百分點；韓國在1980年至1990年間從34.0％下降到17.9％，減少了16.1百分點；而在有戶口制度限制的我國，在1998年至2008年間從49.8％下降到39.6％，減少了10.2個百分點①數(shù)據來源：日本總務省《國勢調查》，韓國統(tǒng)計系統(tǒng)（http://www.kosis.kr），中國國家統(tǒng)計局數(shù)據庫（http://219.235.129.58/report YearQuery.do?id=0300）。。這種速度在國際上都是非常罕見的。這一數(shù)據還不包括非農業(yè)人口從地方到大城市的移動。隨著社會流動性的加劇和生活、社會結構的市場經濟化，各種社會風險也迅速增大，成為快速發(fā)展中的不穩(wěn)定因素。醫(yī)療保障問題就是最有代表性的社會問題之一。下面，筆者將以非雇人員（non-employees）的醫(yī)療保障制度為主，簡單回顧日本、韓國和正在推行中的我國全民醫(yī)保政策的主要措施及其特點。

（一）日本：1961年“國民皆保險”

1868年明治維新以后，日本擺脫了淪為西方殖民地的危險，政治上逐漸走上帝國主義的同時，經濟上開始了自主工業(yè)化。尤其在第一次世界大戰(zhàn)后，日本大力發(fā)展重化工業(yè)，大型企業(yè)應運而生，隨之也出現(xiàn)了對男性熟練勞動力的保護問題。1922年，日本制定了第一部醫(yī)療保險法令——“健康保險法”（因翌年的關東大地震，正式實行推遲到1927年）。日本的健康保險效仿德國的疾病保險，采用分散的組合方式，一定規(guī)模以上的企事業(yè)機構可以組織自己的健康保險組合（日語為“組合管掌健康保險”），有權自行規(guī)定保費和法定給付之外的附加給付（如對家屬醫(yī)療費的補助、健康體檢等）。而對5人以上的中小型企業(yè)，政府設立了統(tǒng)一的健康保險組合（日語為“政府管掌健康保險”），統(tǒng)一制定保費和給付內容。健康保險，尤其是大企業(yè)的組合管掌健康保險集中體現(xiàn)了日本醫(yī)療保險體系（乃至整個社會保障制度）的重要側面，即“分散性”和“準企業(yè)福利”性格。

與健康保險一道構成日本醫(yī)療保險體系兩大支柱的另一制度——國民健康保險，是在戰(zhàn)爭爆發(fā)以后的1938年，為了減輕日益困窘的農民的經濟負擔，改善農民及農村出身的士兵們的健康狀況而實施的。起初，國民健康保險也采用組合方式，成立非政府的國民健康保險組合，組合的成立和加入均為任意。這一制度在戰(zhàn)時迅速擴大到廣大農村，但是在戰(zhàn)后的極度混亂中大多數(shù)組合名存實亡，幾近崩潰。1948年，日本政府被迫對國民健康保險實行公營化，由地方政府（市町村）直接管理國民健康保險，之后又不得不投入一定比例的中央政府補助來支援國民健康保險的財政。

到了50年代中期，日本經濟基本恢復到戰(zhàn)前水平，極度的饑餓和普遍貧困得到了緩解。農民、城市自雇人員、5人以下零碎企業(yè)勞動者等不能享受公共醫(yī)療保障的人群的醫(yī)療問題迅速上升到重要的政治議程上。1957年版的《厚生白皮書》指出：“醫(yī)療保障制度的確立是眼下我國社會保障制度中需要解決的最緊迫的問題?！睘榱私鉀Q這一問題，日本政府在1957年制定了“國民健康保險普及四年計劃”，決定用1957 -1960的四年時間，在全國所有城市和農村實施強制性的國民健康保險，讓所有國民都能享受公共醫(yī)療保障。同時，為了保證國民健康保險制度的順利實施，決定由政府負擔國民健康保險支出（療養(yǎng)給付費）的20％。1955年后日本經濟超乎政府和專家們的預想，持續(xù)高速增長。它一方面大大增強了政府、企業(yè)和家庭對社會保險的負擔能力，另一方面因就業(yè)機會的增加，擴大了被雇人員健康保險制度的覆蓋范圍。到1960年3月，國民健康保險實現(xiàn)了全覆蓋。隨著1961年4月繳費制國民年金的啟動，日本正式步入“國民皆保險皆年金”的新時代。

在此我們不能深入探討日本全民醫(yī)保的具體實現(xiàn)過程和內容，但可以指出它的主要特點。第一，在醫(yī)療保障方面，日本政府自始至終以社會保險為主，對醫(yī)療問題的解決方式主要體現(xiàn)在對需求的社會化（醫(yī)療保險），而不是對供給的社會化（醫(yī)療服務的公營化）。第二，日本的醫(yī)療保險體系主要由兩大塊組成：一塊是按職業(yè)和身份非常細分化的“雇員保險”或稱職工保險（employees’insurance），它以雇傭關系為參保條件；另一塊是包攬所有沒有加入雇員保險的“地區(qū)保險”（regional insurance），即國民健康保險，它以居住作為參保的條件。從參保人數(shù)看，后者占總人口的一半，為最大的制度。第三，為了實現(xiàn)全民醫(yī)保，日本政府向國民健康保險投入了大量財政。1961年，中央和地方政府向國民健康保險制度的補助占籌資總額的44.66％。換句話說，如果沒有巨額的財政補助，國民健康保險制度就不可能在1961年全面實施，日本也不可能在這么早的階段實現(xiàn)全民醫(yī)保。

（二）韓國：1989年“全國民醫(yī)療保險”

韓國走上自主快速的工業(yè)化之路是在1960年代中期。在此之前，由于長期的殖民地統(tǒng)治和慘烈的朝鮮戰(zhàn)爭，50年代末的韓國是世界上最貧困地區(qū)之一，國民經濟主要依賴于美國援助。1961年，以樸正熙為首的軍部通過軍事政變掌握了實權。為了穩(wěn)定民心、宣揚政變的正統(tǒng)性，樸正熙對社會保障表示了積極的態(tài)度，1963年制定了“醫(yī)療保險法”和“產業(yè)災害補償保險法”（工傷保險）。但是，在經濟基礎極為薄弱的條件下，強制性的醫(yī)療保險受到資方的強烈反對，最后強制加入條款被改為任意加入。1963年后韓國經濟開始迅速崛起，但是醫(yī)療保險卻長期被置之不顧，醫(yī)療保險法也形同虛設，直到1977年“職場醫(yī)?！痹?00人以上的大企業(yè)開始強制實施。之后，雇員保險分階段向300人、100人、16人、5人以上的企業(yè)擴大，到80年代中期，職場醫(yī)保和公務員、教師保險覆蓋了總人口的大約44％。

韓國的醫(yī)療保險效仿日本的健康保險采用組合方式，即按企業(yè)或居住地組織醫(yī)療保險組合。但是，與日本不同，韓國政府并沒有向中小企業(yè)設立政府管掌的制度，而是試圖通過組合的合并來對應小規(guī)模組合的財政問題。至于5人以下的零碎企業(yè)勞動者、農民、城市自雇人員等人群，因政府不愿承擔財政責任，80年代初開始的地區(qū)醫(yī)保試點遲遲不能推向全國。迫使全斗煥政府讓步、承諾對地區(qū)醫(yī)保提供政府補助的是1985年以后的政治民主化。巨大的民主化浪潮使軍事政府面臨前所未有的政治危機。為了挽救政治危機，爭取選票，執(zhí)政黨（民正黨）向政府施壓，要求盡快實施農村和城市的地區(qū)醫(yī)療保險。幸運的是，80年代中期韓國受惠于“三低”（低油價、低匯率、低利率）和首爾奧運會的特殊需求，經濟持續(xù)兩位數(shù)增長，政府財政也從長年的赤字轉為黑字。1986年9月，全斗煥宣布：從1988年開始分階段實行農村和城市的地區(qū)醫(yī)保，并保證政府將對地區(qū)醫(yī)保進行一定補助。1988年1月農村地區(qū)醫(yī)保實施，1989年7月城市地區(qū)醫(yī)保也全面實施，韓國用短短12年（1977-1989）的時間完成了從雇員保險到全民醫(yī)保的擴大，在覆蓋率方面樹立了一個新“世界紀錄”。

韓國的全民醫(yī)療保險體系的主要特點有：第一，在保障醫(yī)療需求的基本模式上，韓國和日本一樣選擇了全民醫(yī)保作為主要政策目標。在民間醫(yī)療機構為主的醫(yī)療供給體系下，通過醫(yī)療費的統(tǒng)籌在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)療需求的社會化和自由就診（free access），避免了發(fā)展中國家醫(yī)療體系中常見的“二元結構”（dualism）。第二，它的醫(yī)療保險體系也是由雇員保險（公務員·教師醫(yī)保和職場醫(yī)保）和地區(qū)保險兩大塊組成的，而且后者比重很大，1989年占總人口的42.88％，是各項制度中最大的一塊①從20世紀70年代后半期開始，為了緩解低收入階層看病難的問題，韓國實施了醫(yī)療救助制度（由政府負擔全部或部分醫(yī)療費）。1989年，醫(yī)療救助人口占總人口的近10％。這一比例在1989年后有所下降，相當一部分人群轉入地區(qū)醫(yī)保，1998年地區(qū)醫(yī)保占50.97％（韓國醫(yī)療保險連合會《醫(yī)療保險統(tǒng)計年報》）。。第三，為了實現(xiàn)全民醫(yī)保這一政治目標，歷來不愿意介入社會保險的韓國政府被迫允諾對地區(qū)醫(yī)保提供財政補助。起初政府補助比率為地區(qū)醫(yī)保財政的大約35％，后因社會壓力提高到50％（90年代后再次下降到30％左右）。

（三）中國：走向“全民醫(yī)保”

再看看中國。眾所周知，由于種種歷史原因，上個世紀中國的社會保障乃至整個現(xiàn)代化都經歷了一條與大多數(shù)東亞國家迥異的道路。在醫(yī)療保障方面，城市建立了作為計劃經濟人力資源管理一環(huán)的勞動保險（勞保醫(yī)療）和公費醫(yī)療，廣大農村在60年代以后普遍實行了農民互助醫(yī)療——農村合作醫(yī)療制度。由于計劃經濟時代的勞動保險和農村合作醫(yī)療制度（包括80年代至90年代后半期的大幅度改革），與其他東亞國家的可比較性很小，在此就不再贅述②這并不意味著筆者不重視計劃經濟體制下以及體制轉型期的社會保障建設和改革。在中國社會保障史里，這50年的摸索具有極為重要的意義，而且作為制度遺產，極大地影響了90年代后半期以后的改革。本文不深入探討只是因為它不是本文的研究目的。。這里主要分析1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險出臺以后，尤其是進入21世紀以后的變化。換言之就是聚焦“后改革開放”時代。這一時期也正是城鄉(xiāng)勞動力移動急劇增加，包括農村在內的整個社會面臨全面轉型（transformation，而不是transi2 tion）的時代。

1998年，在十幾年摸索和試點的基礎上，中央政府出臺了關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定。雖然這一制度在幾個方面有重大的突破（如適用范圍從公有制企業(yè)擴大到所有企事業(yè)單位、結合個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金等），但從整體來看，與90年代后半期的其他社會保障制度改革一樣，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的主要目的是為當時如火如荼的國有企業(yè)改革創(chuàng)造條件（即“配套工程”），占人口絕大部分的農民、城市自雇人員，以及沒有保障的小孩和老人都不在對象之內[9][10]。而進入21世紀后，“看病難、看病貴”問題越來越明顯，連年排名老百姓最關注社會問題之前茅，全民醫(yī)保的呼聲也日益提高。而到2002年以后，經濟社會發(fā)展的基本方向從效率優(yōu)先逐步轉向和諧發(fā)展，社會保障也被賦予“配套工程”之外的意義。在這樣的環(huán)境下，2003年，強調政府主導作用和財政責任的新型農村合作醫(yī)療制度的試點正式開始，2006年以后隨著對新農合的財政補助力度的加強，新農合迅速向全國普及。2007年，又一項重要制度——城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始啟動，向全民醫(yī)保邁出了關鍵性的一步。按照政府的時間表，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保預計在2011年擴大到全國，加上城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農合，實現(xiàn)90％的參保率。到2020年，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障（國務院《醫(yī)療衛(wèi)生體制近期重點實施方案2009-2011》）。

我國的醫(yī)療保障體系還在建構過程中，占人口大多數(shù)的新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有實行強制加入且保障水平很低，離實質性的全民醫(yī)保尚有一段距離。但是，從制度框架角度來看，應該說中國式全民醫(yī)保體系的雛形已經形成，大的方向已經比較清晰。那就是以城鎮(zhèn)職工、新農合和城鎮(zhèn)居民為三大支柱，以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為輔助，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民覆蓋，在此基礎上進一步提高保障水平。正在形成中的我國全民醫(yī)保體系具有以下一些特點：第一，是通過對醫(yī)院的政府管制還是通過全民醫(yī)保來提高醫(yī)療的可及性（即“補供方”還是“補需方”），是近幾年醫(yī)改爭論中的主要焦點。從世界各國的經驗和我國的現(xiàn)狀來看，筆者認為后者（即“補需方”）的可行性更高一些，而且現(xiàn)實正在朝這一方向發(fā)展，從根本上改變這一方向的可能性很?。ó斎辉凇把a需方”的具體方式上，是以保費還是以稅金為主值得認真討論）。第二，我國的全民醫(yī)保體系由一項雇員保險（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）和兩項地區(qū)醫(yī)保（新農合和城鎮(zhèn)居民）構成，而且在今后相當長一段時間內，后者占人口多數(shù)。地區(qū)性醫(yī)療保險分為農村和城鎮(zhèn)兩種不同的制度的主要原因在于中國特有的戶口制度和城鄉(xiāng)二元結構，在具體運作中，兩者的基本原理是一樣的，而與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在質的差異。從長遠角度看，隨著今后城市化和戶口制度改革的進一步深化，這兩個制度有可能走向統(tǒng)一（至少在制度層面上）[11]。第三，2003年以后的一系列政策表明，實現(xiàn)全民醫(yī)保的主要渠道是加大對地區(qū)醫(yī)保的政府投入，明確政府責任。1990年代的農村合作醫(yī)療制度改革和農村養(yǎng)老保險改革的實踐證明，沒有政府的大力支持，光靠號召和宣傳無法從制度上實現(xiàn)重大突破。由政府主導的新農合的全面實施從根本上改變了我國社會保障長期“重城市輕農村”的偏向，同時也為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實施開辟了道路。雖然目前這兩項制度還存在很多問題，有待改善，但是作為重要的制度創(chuàng)新和政策變化，它們在我國社會保障史上的意義還是值得肯定的。

四、醫(yī)療保障的“東亞道路”

（一）醫(yī)療保障“東亞道路”之內涵

綜觀世界醫(yī)療保障史，現(xiàn)代福利國家為其成員提供公共醫(yī)療保障的方式大致分為兩大類：一類是“社會保險+民間醫(yī)療機構”，向共同體成員征收保費、統(tǒng)籌風險，保障購買醫(yī)療服務所需費用，德國是最早采用該方式的國家，迄今為止依舊是這一方式的典型；另一類是“稅+公共醫(yī)療機構”的方式，不分職業(yè)或居住地，通過稅金向所有公民提供普惠式醫(yī)療服務，以英國和北歐國家為典型①這兩種方式只是公共醫(yī)療保障的理念型，現(xiàn)實世界更為復雜一些，醫(yī)療保障的籌資方式和醫(yī)療服務的提供主體之間存在多種組合的可能性。比如，很多采用稅金方式的國家從民間醫(yī)療機構購買服務或與其簽訂合同。。而在廣大發(fā)展中國家，比如拉丁美洲（它們的社會保障起步很早）或東南亞，醫(yī)療保障（以及整個社會保障）往往呈現(xiàn)出“二元性”（dualism）：城市現(xiàn)代部門采用社會保險方式，可以從民間機構購買較高水準的服務；而在占人口多數(shù)的非正規(guī)部門則通過公共醫(yī)療機構（公立醫(yī)院、保健所等）來提供免費或低廉的但質量往往比民間醫(yī)療機構低的醫(yī)療服務。2002年泰國實施的免費醫(yī)療制度——“30泰銖制度”就是其典型②“30泰銖制度”覆蓋泰國人口的75％，人們只要付30泰銖就可以享受免費醫(yī)療。政府按登錄的人數(shù)向醫(yī)療機構（大多數(shù)為公共醫(yī)療機構）支付定額預算（2004年人均1330.60泰銖）（參見河森正人《：泰國醫(yī)療福祉制度改革》，東京：御茶水書房，2009）。。

而上面探討的日本、韓國以及最近中國的經驗顯示，這三個國家的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出與發(fā)達國家及大多數(shù)發(fā)展中國家都不同的制度特征。近幾年我國醫(yī)療保障改革使中日韓制度比以前明顯接近。筆者主張，這三個國家的醫(yī)療保障發(fā)展模式可以總結為醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”③“東亞道路”中也包含中國臺灣，但不包括香港和新加坡。筆者曾在博士論文里詳細比較過韓國和臺灣的全民醫(yī)保過程（參照李蓮花《：韓國和臺灣的公共醫(yī)療保險政策比較研究》，早稻田大學博士論文，2007）。。上面已經分別探討了三國的主要特征，這里從國際比較的視角，把“東亞道路”的主要內涵再總結如下。

首先，在醫(yī)療保障的總體框架和方向上，中日韓都選擇了“全民醫(yī)?！保╱niversal coverage of medical insurance）作為公共醫(yī)療保障體系的主要目標。需要注意的是，并非所有國家都以全民醫(yī)保作為目標。如果一個國家的采用普惠式免費醫(yī)療制度，就不會存在覆蓋率的問題；而有些社會保險國家（如德國）長久以來并沒有刻意追求全民醫(yī)保。中日韓的特點在于它們都企圖用社會保險方式來實現(xiàn)公共醫(yī)療保障的全覆蓋?？v觀三國全民醫(yī)保過程，這三國政府基本上從沒認真考慮過非繳費的公共醫(yī)療服務。主要原因之一在于供給體系（即我國通常所說的醫(yī)療衛(wèi)生體制）。日本和韓國都以民間醫(yī)療機構和個人診所為主，而且醫(yī)生們的專業(yè)主義（professionalism）傾向很強，對政府干預非常反感，更何況是公營化。醫(yī)療供給體系一般都是先行于醫(yī)療保險而形成的，因此政府只能通過“補需方”來解決人民的看病問題。而在中國，雖然現(xiàn)在大部分醫(yī)院依然是公有，但政府支出在醫(yī)院收入中所占比重很小，“基本形成了商業(yè)化、市場化的服務提供模式”[12]，而且筆者認為我們已經不大可能再回到計劃經濟時代的公營化。在民間或準民間機構占優(yōu)勢的市場里，醫(yī)療保險全覆蓋的必要性就非常凸顯，因為如果供給由公共醫(yī)療機構主導（像香港和新加坡那樣），那么即使沒有全民醫(yī)保，人們也能“有病可醫(yī)”，想要更高質量服務的人可以購買商業(yè)保險作為補充[3]。

其次，地區(qū)性制度（regional schemes）所占比重異常大。實現(xiàn)全民醫(yī)保時，日本的國民健康保險占總人口的49.63％，韓國地區(qū)醫(yī)保占42.88％，為兩國醫(yī)療保險體系中參保人最多的制度。而在中國，由于農村人口依然占人口大多數(shù)，而且不像日韓，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并不包含雇員家屬，因此，如果真正實現(xiàn)全覆蓋，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？赡芤嫉?0％左右④2008年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為20048萬。。眾所周知，二戰(zhàn)后發(fā)達國家在福利國家理念下把農民、自雇人員也納入社會保障對象時，這些人群在這些國家人口中是少數(shù)。而在本文所分析的三個國家，全民醫(yī)保是在非正規(guī)部門所占比重還很大的時候被提上政策議程上的，全民醫(yī)保的阻力與以往的發(fā)達國家無法相比。對工薪階層之外的人群提供社會性保護成為醫(yī)療保障制度建設的重大瓶頸，同時它也決定了這些國家醫(yī)療保障體系的核心特征。換言之，最能體現(xiàn)這一地區(qū)醫(yī)療保障體系特色是占人口最大比重的地區(qū)性醫(yī)療保險制度。

再次，那么這些國家是通過什么方式來解決（或正在努力解決）龐大的非正規(guī)部門人群問題呢?在前面的案例中我們已經發(fā)現(xiàn)，不管是日本、韓國，還是近幾年的中國，都對地區(qū)醫(yī)保投入了大量的政府財政，支援這些人群相對較低的經濟能力。表2顯示，1961年日本的國民健康保險籌資總額中的44.66％為中央政府和地方政府的補助，韓國1990年政府補助占地區(qū)醫(yī)保的37.67％①韓國的醫(yī)療保險制度在2000年代初實現(xiàn)了一元化（制度名稱改為國民健康保險，由國民健康保險管理公團統(tǒng)一管理），由幾百個醫(yī)療保險組合分立的組合方式轉變?yōu)檎戏绞健?006年盧武鉉政府決定政府補助比例從對地區(qū)醫(yī)保的50％改為對整個國民健康保險保費總收入的20％，其中14％來源于國庫，6％來源于以煙草稅為主要收入的健康促進基金。。關于我國的新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由于各地政府對不同人群的補助比例不同，沒有統(tǒng)一規(guī)定，很難計算準確的補助比例，這里只能引用其他學者的不完全數(shù)據。據高廣穎和韓優(yōu)莉，2006年新農合籌資總額為244.90億元，其中中央政府補助42.70億元，地方政府補助為107.77億元，占籌資總額的61.41％[13]；林莞娟等引用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點評估專家組的調查結果，指出財政對成年人和未成年人的補助標準平均為36％和56％②林莞娟，劉國恩，熊先軍，陳鋼.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：中國邁向全民醫(yī)療保險的標志性一步[J].待刊.。如果說，龐大的地區(qū)性醫(yī)保是東亞三國醫(yī)療保障體系的核心特征，那么，支撐這一特征的經濟基礎就是強有力的政府干預和傾斜式的財政補助。如果沒有強政府的財政支持，在這些國家全民醫(yī)保很可能是永遠都無法接近的目標。這是東亞醫(yī)療保障模式的第三個也是最主要的特點。

（二）“東亞道路”之解釋

日本、韓國和中國雖都位于東亞地區(qū)，但在尋求現(xiàn)代化的路程上經歷了完全不同的道路。差異不僅體現(xiàn)在工業(yè)化開始時期和初始條件的不同，而且也體現(xiàn)在政治體制上。然而，就是這三個擁有不同的歷史、政治體制及人口規(guī)模的國家，在醫(yī)療保障方面卻選擇了相似的方式，即通過政府大力補助地區(qū)性保險來實現(xiàn)全民醫(yī)保。這不是歷史的偶然，“東亞道路”背后存在一種必然性，使得這三個國家不得不最終選擇相似的路徑來實現(xiàn)醫(yī)療保障。決定醫(yī)療保障“東亞道路”的是東亞地區(qū)的后發(fā)性工業(yè)化（乃至現(xiàn)代化）。

二戰(zhàn)后，尤其是1950年代以后東亞地區(qū)一波又一波的工業(yè)化浪潮，從根本上改變了18世紀以來的國際經濟秩序，說它是工業(yè)革命以后世界歷史上最根本性的變化之一也不過分。當然，東亞是世界上最富多樣性的地區(qū)，即使在經濟方面，東亞內部經濟發(fā)展水平的差異也超過了世界上任何其他地區(qū)。但是，如果把焦點對準工業(yè)化的形式和戰(zhàn)略，在多樣性中我們還是能夠找出一些本質性的共性。我們可以用幾個關鍵詞來概括東亞工業(yè)化的特征：“后發(fā)性”、“壓縮性”、“政府主導”、“出口導向”及“威權或準威權的政治體制”。由強勢政府主導的、帶有明顯的目的意識的工業(yè)化或現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略，在社會科學界被稱為“發(fā)展主義”（developmental2 ism），成為概括東亞特點的代表性概念[14][15]，上述生產主義或發(fā)展主義福利體制論也來源于此。

東亞工業(yè)化的上述特征引發(fā)了一些這一地區(qū)獨有的社會問題，最主要的就是大規(guī)模且急劇的人口移動。隨著勞動力在城鄉(xiāng)之間、產業(yè)之間的大規(guī)模移動，曾經束縛和保護社會成員的傳統(tǒng)共同體（村落或單位）迅速解體，生活的不穩(wěn)定性急劇增加。在1950-1960年代的日本、1970-1980年代的韓國，以及這20年的中國，我們都能觀察到社會流動性的劇增所導致的種種社會問題。因此，這些國家政府轉型期的最主要任務就是如何協(xié)調不同產業(yè)、地區(qū)以及階層之間的不均衡?！熬獾陌l(fā)展”（balanced development）、“經濟發(fā)展和社會發(fā)展的協(xié)調”、“社會和諧”等，不僅在當今中國，而且在1950-1960年代的日本和1970-1980年代的韓國也是貫穿整個社會政策乃至經濟政策的主題，盡管措辭不完全相同。正是在這樣的社會經濟背景下，各國政府把社會政策視為維護社會穩(wěn)定和政治合法性的重要舉措，并開始投入大量的政府財政。全民醫(yī)保正是社會轉型初期最典型的社會政策，其直接目的不是為了促進生產，而是為了減少社會不安，維持社會穩(wěn)定。

由于這些國家的工業(yè)化是后發(fā)的、壓縮性的，現(xiàn)代正規(guī)部門和非正規(guī)部門之間的差距也是世界上罕見的。雖然從長遠角度看，后者的比重可能會逐漸降低，但是在相當長時期內這兩個部門要不可避免地長期共存，而且后者的比重很大。因此，當醫(yī)療保障成為重要社會問題時，如何對農村和城市非正規(guī)部門人群提供社會性保護，就成為左右社會政策成敗的關鍵，而不像在大多數(shù)發(fā)達國家只不過是少數(shù)人的問題。毫不夸張地說，東亞地區(qū)社會政策的基本性格不是勞動政策（labor policy），而是非雇人員的政策（policy for nonemployees）。日本是第一個遭遇這一問題的國家，它結合社會保險的繳費原則和普惠式居民醫(yī)療保障，創(chuàng)造了獨特的國民健康保險制度。之后，遇到類似問題的韓國和中國在長期的探索之后最終選擇了類似的方式。這與各國的政治體制和決策者的偏好無關，該地區(qū)的后發(fā)性工業(yè)化和社會問題的展現(xiàn)方式決定了這一選擇。

日本、韓國的歷史和中國的現(xiàn)狀告訴我們，實現(xiàn)全民醫(yī)保的關鍵在于政府的財政支持。大部分發(fā)展中國家的醫(yī)療保障體系之所以呈現(xiàn)二元結構，一部分歸結為醫(yī)療的供給結構（一定程度的公共醫(yī)療服務的存在），而更重要的原因在于政府沒有足夠的財政能力來為所有國民保障均質的醫(yī)療服務③目前我國的雇員保險和地區(qū)制度之間在保障水平上存在非常大的差距，但是，全民醫(yī)保制度的最終目標是保障全民均質的基本醫(yī)療服務，日本和韓國（以及中國臺灣）已經實現(xiàn)了支付水平和保險適用范圍的全國統(tǒng)一，而且患者基本上可以在全國范圍內自由就診。。支撐醫(yī)療保障“東亞道路”的經濟基礎是持續(xù)的快速經濟發(fā)展和隨之而來的政府收入的增加。在1950年代后半期的日本、1980年代后半期的韓國，以及近幾年的中國，經濟的快速發(fā)展不僅引發(fā)了嚴重的社會問題，同時還大大增強了政府財政能力。在這個意義上可以說，醫(yī)療保障的“東亞道路”是以快速的經濟發(fā)展和成功的工業(yè)化為背景的特殊經驗。

最后補充一點。本論文主要討論了中日韓醫(yī)療保障政策中的相似點，這并不等于筆者主張中日韓醫(yī)療保障乃至社會政策屬于同一“模型”（model）或“體制”（regime）。筆者關心的焦點在于制度發(fā)展的“路徑”（path），而不在于它們屬于什么“類型”（type）。毫無疑問，目前的中日韓的醫(yī)療保障體系之間存在很大差異。東亞內部的多樣性也應該得到足夠的重視，有待今后更嚴謹而深入的實證分析。但作為一個國家的內政制度，每個國家的社會保障制度都具有其特殊性。如果我們只強調各國的差異，會阻礙相互之間的對話及理論研究的發(fā)展。因此，抽象度較高的比較研究和抽象度較低的個案研究，兩者均必不可少，要相互借鑒才能更加準確地描繪出歷史和現(xiàn)實。

六、結語

本文簡單總結了東亞社會政策研究近十年來的成果和局限性，回顧了日本、韓國以及最近幾年中國的全民醫(yī)保政策，并通過比較，總結出這三個國家在醫(yī)療保障方面走出了一條不同于世界上其他地區(qū)的“東亞道路”，其主要特征是社會保險方式與普惠主義的結合、龐大的地區(qū)性醫(yī)療保險制度，以及政府對非正規(guī)部門人員的巨額財政補助。本文主張，以往的生產主義/發(fā)展主義邏輯不能有效地說明這些國家為什么選擇這樣的方式，也不能準確地理解貫穿整個東亞社會政策的主題——發(fā)展和均衡的關系。全民醫(yī)保是各國政府試圖緩解產業(yè)間、地區(qū)間和階層間差距和社會不均衡的眾多舉措之一，與保障弱勢群體的其他政策（如農業(yè)保護政策、中小企業(yè)政策、公共事業(yè)等）具有同等意圖。日本、韓國和中國最終走向相似的醫(yī)療保障道路，是由于它們共同的后發(fā)性工業(yè)化，以及由此導致的大規(guī)模人口移動，要求政府對此采取相應的對策。而快速經濟發(fā)展帶來的財政收入的增加，為政府改變以往偏向于工業(yè)部門的發(fā)展主義經濟政策，增加對非正規(guī)部門的再分配提供了堅實的基礎。因此，醫(yī)療保障的“東亞道路”是后發(fā)的工業(yè)化成功國家/地區(qū)的社會政策模式，賦予東亞地區(qū)的社會政策不同于其他地區(qū)的個性。

[1]Goodman，Roger and Peng，Ito.The East Asian Welfare State：Peripatetic Learning，Adaptive Change，and Nationbuilding，in Esping-Andersen ed.Welfare State in Transition：National Adaptation in Global Economies，London：Sage， 1996.

[2]Holliday，Ian.Productivist Welfare Capitalism：Social Policy in East Asia，Political Studies.2000.Vol.48，pp.706-723.

[3]Holliday，Ian and Paul Wilding，Welfare Capitalism in East Asia：Social Policy in the Tiger Economies，New York：Pal2 grave Macmillan，2003.

[4]Chung，Moo-Kwon，Korean Developmental Welfare Regime：In Search for a New Regime type in East Asia，Paper pres2 ented at the Conference of Japanese Social Policy Association，Sapporo，Japan，October 8-9，2005.

[5]Kwon，Huck-ju ed.Transforming the Developmental Welfare State in East Asia，New York：Palgrave Macmillan，2005.

[6]武川正吾.連帶與承認：全球化與個人化視角下的福利國家[M].東京：東京大學出版會，2007.

[7]Kim，Yeon-myung.Beyond East Asian Welfare Productivism in South Korea，Policy and Politics.2008.Vol.36，No.1， pp：109-125，2008.

[8]金成垣.后發(fā)福利國家論[M].東京：東京大學出版會，2008.

[9]鄭功成.中國社會保障30年[M].北京：人民出版社，2008.

[10]李蓮花.醫(yī)療保險改革：從體制改革看其背景、特征和局限性[M]//田多英範.現(xiàn)代中國社會保障制度.龍崎：流通經濟大學出版會，2004.

[11]鄭功成，等.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：理念、目標與行動方案[M].北京：人民出版社，2008.

[12]葛延風，貢森，等.中國醫(yī)改：問題·根源·出路[M].北京：中國發(fā)展出版社，2007.

[13]高廣穎，韓優(yōu)莉.我國新型農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展[C]//杜樂勛，張文鳴.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告.北京：社會科學文獻出版社，2007.

[14]Johnson，Chalmers，MITI and Japanese Miracle，Stanford：Stanford University Press，1982.

[15]Woo-Cumings，Meredith ed.，The Developmental State，Ithaca：Cornell University Press，1999.

[責任編輯 張家鹿]

F841.0

A

1000-2359（2010）01-200012-07

李蓮花（1975-），女（朝鮮族），黑龍江牡丹江人，日本東京大學人文社會系研究科客座研究員，主要從事東亞社會政策、醫(yī)療保險研究。

2009－12－10