付海艷 尤麗英 楊晉輝

肝豆?fàn)詈俗冃杂址QWilson’s?。╓D），是一種多發(fā)于兒童和青少年的常染色體隱性遺傳病。臨床上常因缺乏特異性癥狀而漏診或誤診。

病例摘要 患者女性，19歲。因皮膚和眼黃20天入院。于20天前無明顯誘因下出現(xiàn)皮膚和眼黃，尿黃如濃茶樣，伴頭暈、乏力、雙手麻木，未診治，3天后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示:紅細(xì)胞2.62×1012/L，血紅蛋白99g/L；肝功能示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶243U/L，總膽紅素721μmol/L，直接膽紅素397μmol/L；肝炎病毒標(biāo)志物全陰性，常規(guī)抗寄生蟲抗體陰性，抗結(jié)核抗體陰性，抗人球蛋白試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)、血清酸化溶血試驗(yàn)陰性；腹部CT示：肝臟體積縮小，密度不均，腹水，脾臟增大；行骨髓穿刺見紅系細(xì)胞減少，反應(yīng)性粒細(xì)胞增生伴中毒改變，考慮溶血性貧血，給予醋酸潑尼松片60mg及人工肝和退黃等治療，黃疸消退，但病情無明顯好轉(zhuǎn)，乏力納差加劇，并出現(xiàn)神志恍惚和嗜睡。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫36.2℃，血壓121/66mmHg。嗜睡，可喚醒，對答切題。皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無壓痛。心肺查體未見明顯異常，肝脾肋下未觸及腫大，生理反射正常存在，病理反射未引出。復(fù)查紅細(xì)胞2.74×1012/L，血紅蛋白99g/L，血小板70×109/L，血漿凝血酶原時間32.7s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.61，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：137U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶243U/L，總膽紅素157μmol/L，直接膽紅素119μmol/L，血清銅藍(lán)蛋白0.099g/L（正常值0.2～0.6g/L）。眼科檢查角膜K-F環(huán)陽性，顱腦核磁共振檢查示雙側(cè)頂葉白質(zhì)區(qū)異常信號，考慮脫髓鞘病變。診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?。給予二硫基丙磺酸鈉0.75g/日，靜脈滴注，5天為一療程，共用4個療程，每個療程間隔2天；葡萄糖酸鈣靜脈滴注，葡萄糖酸鋅1500mg/日口服；還原性谷胱甘肽1.8g/日、復(fù)方甘草酸200ml/日、舒肝寧40ml/日和熊去氧膽酸膠囊1500mg/日，輔以補(bǔ)充白蛋白治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1月后復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶50U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43U/L，總膽紅素56μmol/L，血紅蛋白115g/L，給予青霉胺1g/日口服，帶藥出院。

討論 WD是由于13號染色體銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶基因突變，導(dǎo)致銅代謝障礙，造成肝和腦組織過量的銅沉積所引發(fā)的一系列臨床癥狀。發(fā)病率為3/10萬人，基因攜帶者為1/90[1]。早診斷、早治療、終身治療與患者預(yù)后密切相關(guān)，否則可致殘和致死[2]。

WD主要累及肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)，眼、腎臟和骨骼也可受累。在腦部主要累及灰質(zhì)，侵犯基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)時均表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性，最常見于殼核、蒼白球，其次為丘腦、尾狀核，且多伴有腦干病灶，小腦相對少見[3]。本例腦部核磁檢查發(fā)現(xiàn)病變不在灰質(zhì)，而是在大腦白質(zhì)，給診斷增加了難度。本例除神經(jīng)系統(tǒng)受累外，還有溶血性貧血及肝衰竭的表現(xiàn)。肝細(xì)胞釋放大量銅入血，被紅細(xì)胞吸收后可造成紅細(xì)胞膜損傷和溶血，而游離銅能損傷肝細(xì)胞線粒體，引起組織缺氧，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死和肝功能衰竭。目前治療WD的常用藥物有青霉胺、鋅制劑和四六鉬酸銨等，也有報道用中藥治療有效[4]。本例患者采用二巰基丙磺酸鈉治療，頗見效果。

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