李西平,張文鸞,朱永平,張 麗

新生兒由于不能獨自進(jìn)食和攝取能量,并且常同時合并存在糖元儲備不足、葡萄糖調(diào)節(jié)酶系發(fā)育不完善等因素,因而容易發(fā)生低血糖。新生兒期大腦消耗的能量占身體全部能耗的70%以上,加上此時大腦血流量自動調(diào)節(jié)能力差,使此期成為低血糖致腦損傷的高危期。為了避免患兒永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生及降低兒童病殘率,有必要對新生兒低血糖狀態(tài)進(jìn)行及時有效的監(jiān)控及糾正。通過對所收治新生患兒低血糖發(fā)生情況進(jìn)行回顧總結(jié),并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn),提出應(yīng)對措施,便于今后做到有目的地地早期發(fā)現(xiàn)及糾正新生兒低血糖狀態(tài)。

1 臨床資料

1.1 檢測對象2008 年3 月～2009 年12月入住新生兒病房的患兒共67例(男47例,女20例),胎齡28 ～42 周,體重1.4 ～4.5 kg。入院年齡為出生后1 h～2 d。入院時所患疾病分布如下:早產(chǎn)兒30例,低出生體重兒27 例,新生兒窒息30 例,新生兒吸入性肺炎25例,新生兒病理性黃疸5例,巨大兒2例,過期產(chǎn)兒2例。

1.2 檢測方法于入院后第2天早晨7 時留取外周靜脈血測血清血糖。

1.3 低血糖標(biāo)準(zhǔn)血清血糖標(biāo)準(zhǔn)為小于3.3 mmol/L[1]。

2 結(jié)果

查出低血糖27例(占住院患兒的41%),男22例,女5例,血糖范圍1.7 ～3.2 mmol/L。早產(chǎn)兒15例(占低血糖患兒的55%,占早產(chǎn)兒的50%),新生兒窒息15例(占低血糖患兒的55%,占新生兒窒息的50%),低出生體重兒12 例(占低血糖患兒的45%,占低出生體重兒的44%),新生兒吸入性肺炎10例(占低血糖患兒的36%,占新生兒吸入性肺炎的40%),新生兒病理性黃疸2例(占低血糖患兒的7%,占新生兒病理性黃疸的40%)。

3 討論

由于患兒病情一般在疾病初期較嚴(yán)重,血糖等生理指標(biāo)易出現(xiàn)異常,故選擇入院后第2天的血糖資料進(jìn)行分析。本組患兒資料顯示:早產(chǎn)、新生兒窒息、低出生體重等是新生兒期低血糖的高危因素(分別占低血糖患兒總數(shù)的55%、55%及45%),這與其各自較高的發(fā)病率有關(guān),與既往的文獻(xiàn)報道也一致[2]。新生兒窒息出現(xiàn)低血糖的原因是窒息發(fā)生后機體各器官功能出現(xiàn)異常,使正常血糖水平不易維持,尤其重度窒息不能進(jìn)食者更是如此。而低出生體重多由早產(chǎn)、母親孕期患病或母親營養(yǎng)不良等病因引起,患兒出生時糖元儲備較正常足月兒顯著不足,并且各臟器的功能也明顯欠缺,致使容易發(fā)生低血糖。早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖的原因主要是糖元儲備不足[3],胎兒的糖元儲備盡管在母親孕早期即已開始,但在孕末期才顯著增加。同時早產(chǎn)兒還往往因肺功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善而易患新生兒窒息,而且早產(chǎn)兒還常常合并低出生體重。本文資料顯示此3類疾病的低血糖發(fā)病率均高于同期全部住院患兒的低血糖發(fā)病率(41%)。

盡管糖尿病母親生育的新生兒其低血糖發(fā)病率很高且持續(xù)時間很長[2],但由于孕婦患糖尿病的發(fā)病率較低,因此本文未能收錄到此類資料。

本組患兒資料顯示,低血糖在住院患兒中發(fā)病率高達(dá)41%,提醒我們要重視監(jiān)測血糖及預(yù)防低血糖的發(fā)生,特別是對高危兒。通過回顧文獻(xiàn)資料可知,低血糖的臨床表現(xiàn)存在多樣性及缺乏特異性,因此容易被忽視或漏診[4],具體有易激惹、驚厥、Moro反射過強、尖叫、呼吸暫停或不規(guī)則、蒼白、低體溫或體溫不穩(wěn)定、血管收縮不穩(wěn)定、肌張力低、吸吮反射差等[5]。要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察新生兒的精神狀態(tài)、哭聲、肌張力、膚色、睡眠及吃奶等情況變化。因為低血糖持續(xù)時間長短比低血糖水平高低對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷更大[4],因此一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時測血糖,并盡早糾正低血糖。具體采取以下措施:無癥狀、健康的足月兒可給予5%葡萄糖30 ～60 m L口服,以后每15 ～30 min測血糖1次;癥狀性低血糖、早產(chǎn)兒或呈低血糖持續(xù)狀態(tài)者應(yīng)開始靜脈輸液治療, 10%葡萄糖2 mL/kg靜注,之后持續(xù)靜滴8 mg/kg/min,每15 ～30 min測血糖1次,若低血糖持續(xù)或再次發(fā)生,重復(fù)10%葡萄糖2 mL/kg靜注,并增加靜滴量2 mg/kg/min,若12 ～15 mg/kg/min持續(xù)靜滴速度下,仍持續(xù)低血糖,則考慮每6 h予以氫化可的松1 ～2 mg/kg靜推[4]。對于頑固性低血糖,應(yīng)注意排除新生兒患持續(xù)性高胰島素血癥或遺傳代謝性疾病的可能性[1,6]。

低血糖的預(yù)防方面,禁止在新生兒出生后先以5%～10%的葡萄糖水試喂,因為喂哺糖水將引起新生兒胰島素分泌增加及胰高血糖素分泌降低而引發(fā)低血糖,并且還會使新生兒出生后體內(nèi)自動出現(xiàn)的葡萄糖及酮體生成平衡過程的啟動延遲。出生后應(yīng)盡早喂哺母乳,以促進(jìn)新生兒體內(nèi)葡萄糖生成及能量供需平衡形成。因為母乳內(nèi)含有糖異生前體物質(zhì)(如丙氨酸),可以用來合成葡萄糖;含有的長鏈脂肪酸可以促使棕櫚酰肉毒堿轉(zhuǎn)移酶開始轉(zhuǎn)錄,而后者是生成酮體所必需的酶;含有的乳糖可以減少胰島素的分泌。由于母乳喂養(yǎng)兒在低血糖時其體內(nèi)糖異生物質(zhì)顯著增加,因此即使其血糖測得值很低也不出現(xiàn)低血糖癥狀。故應(yīng)提倡頻繁喂哺,因為喂哺間隔時間與血糖水平關(guān)系密切[5]。對于確實不能進(jìn)食者,應(yīng)注意做到能量供應(yīng)充足并做到24 h內(nèi)勻速進(jìn)入。由于新生兒能量需求相對較高,使全胃腸道外營養(yǎng)供應(yīng)很難滿足其每日所需,特別是重癥患兒其能量需求更大。因此強調(diào)盡早給予母乳直接喂養(yǎng)或鼻飼以有效防范低血糖的發(fā)生。

[1] Stanley CA, Baker L.The causes of neonatal hypoglycemia[J].N Engl JMed.1999, 340(15):1200-1201.

[2] 王素云,唐召秋,劉念貴.高危新生兒低血糖癥相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥, 2003, 43(34):52-53.

[3] Halamek LP, Stevenson DK.Neonatal hypoglycemia, part II:pathophysiology and therapy[J].Clin Pediatr(Phila), 1998,37(1):11-16.

[4] 劉芳, 杜志芳, 鄭一博, 等.新生兒低血糖癥2例分析[J].臨床誤診誤治, 2003, 16(3):237.

[5] Eidelman AI.Hypoglycemia and the breastfed neonate[J].Pediatr Clin North Am, 2001, 48(2):377-387.

[6] Dunne MJ, Cosgrove KE, Shepherd RM.Hyperinsulinismin infancy:from basic science to clinical disease[J].Physiol Rev, 2004, 84:239-275.