王 彥,閆維雁,李文靜

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性病變,病因不詳,多與戶外活動過多,風(fēng)沙、粉塵、煙霧及陽光長期刺激,紫外線照射及相關(guān)體質(zhì)因素相關(guān)[1],是一種常見多發(fā)眼表疾病,發(fā)病機制尚未完全闡明,目前對其治療及防止復(fù)發(fā)仍是眼科臨床較為棘手問題。我院于2007年8月～2008年8月對79例89眼翼狀胬肉患者采用改良角膜緣干細胞移植手術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者79 例(89眼),原發(fā)性62例(70眼),復(fù)發(fā)性17例(19眼),年齡26 ～71歲,平均(55.3±12.5)歲,男性28例(32眼),女性51例(57眼),胬肉侵入角膜內(nèi)2 ～6 mm,平均(3.1±0.9)mm。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)排除急性結(jié)膜炎癥及慢性淚囊炎,高血壓及糖尿病患者術(shù)前全身情況穩(wěn)定。術(shù)前使用托百士眼水滴眼3 d,使胬肉結(jié)膜充血減輕或消退再手術(shù)。所有手術(shù)均在顯微鏡下由同一人操作完成。手術(shù)采用0.5%愛爾卡因眼水表面麻醉,2%利多卡因適量翼狀胬肉體部結(jié)膜下浸潤麻醉,剪開胬肉體兩側(cè)球結(jié)膜,潛行分離正常球結(jié)膜及鞏膜上胬肉組織至淚阜處,因胬肉有從上皮層與前彈力層之間侵襲的特點[2],直接用有齒鑷夾住胬肉頸部向頭部分離,不斷調(diào)整用力方向,將胬肉頭部從角膜上完整撕下,確保角膜上不留血管及纖維組織,分離角鞏膜緣胬肉黏連處,剪除結(jié)膜下胬肉組織直達淚阜處,盡量清除鞏膜表面殘留組織,勿損傷內(nèi)直肌,鞏膜表面燒灼止血,用含有0.4g/L的MMC棉片置于近角膜緣處的鞏膜表面約3 min,注意勿接觸角膜,用200 m L生理鹽水反復(fù)沖洗后,在病變區(qū)切除相當(dāng)于胬肉頸部寬度的角鞏膜緣淺層組織,形成一窄長方形凹槽,于下方角鞏膜緣處取相應(yīng)大小的淺基質(zhì)層組織,用10-0顯微縫線縫合固定于凹槽植床處,取材區(qū)無須處理,將球結(jié)膜縫合于距角膜緣 2 mm處,距植床0.5 ～1 mm處。術(shù)后涂四環(huán)素可的松眼膏,加壓包扎48 h, 3 d后去包扎,點典必殊眼水5 ～6次/d,易貝眼水3次/d, 10 ～14 d拆線, 4周后停藥,觀察術(shù)后隨訪2 ～26個月,平均隨訪13.6個月。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈:手術(shù)區(qū)光滑潔凈,結(jié)膜平整無充血,角膜創(chuàng)面上皮覆蓋,無新生血管和胬肉增生;復(fù)發(fā):結(jié)膜充血明顯,局部增厚,角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉增生。

2 結(jié)果

術(shù)后早期均有不同程度結(jié)膜及植片充血水腫和異物刺激感, 1周后水腫基本消退,移植片平整,邊緣愈合良好,角膜上皮修復(fù)光滑,供區(qū)修復(fù)良好,部分患者鼻側(cè)角膜留淺層云翳。隨訪2 ～26 個月(平均隨訪13.6個月),治愈86例,占96.63%;復(fù)發(fā)3例,占3.37%。

3 討論

翼狀胬肉不僅影響美觀,還可因牽拉引起眼部不適及散光,嚴(yán)重影響視力及眼球運動。病理學(xué)研究表明,它主要成分是異常增生的成纖維細胞和新生血管[4],而胬肉組織的形成和新生血管長入與角膜干細胞變性和缺乏密切相關(guān)[5],角膜緣干細胞基底微環(huán)境功能障礙,使細胞能量下降或缺乏,是翼狀胬肉產(chǎn)生和復(fù)發(fā)的主要原因[6],故單純切除及暴露角膜緣鞏膜,手術(shù)后復(fù)發(fā)率高。近30%～69%[7]角膜緣干細胞位于角膜緣基底層,尤其是Vogt柵欄區(qū)乳頭狀結(jié)構(gòu)中的角膜緣基底細胞層,具有很高的增生能力,能分化增殖為角膜上皮細胞,形成角膜受損區(qū)角膜表面和角膜緣屏障, 從而更有效遏制新生血管組織向角膜表面生長,對于保護角膜透明性及正常生理功能有重要意義[8]。因此恢復(fù)正常角膜緣結(jié)構(gòu)是抑制胬肉發(fā)生發(fā)展及術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本手術(shù)利用撕除翼狀胬肉頭部及局部刻槽等方法徹底清除病變的角鞏膜組織,保持角膜創(chuàng)面平整,將健康完整的角膜干細胞移植于缺陷區(qū),不損傷結(jié)膜組織,減少出血、散光及假性翼狀胬肉發(fā)生,可使胬肉切除后提供確切的自體健康上皮來源,修復(fù)受損角膜上皮,角膜緣獲得解剖和生理上重建,防止復(fù)發(fā),達到較好的治療目的[9]。

MMC是一種從頭孢鏈霉素中提取的亞胺類抗生素混合物中的一種成分,是一種廣譜抗腫瘤抗代謝抗生素,可使細胞的DNA解聚,同時阻礙DNA的復(fù)制,從而有效抑制成纖維細胞的增殖,阻止成纖維細胞產(chǎn)生膠原物質(zhì),以及肉芽腫形成和血管增生,阻止手術(shù)區(qū)血管再生,從而防止胬肉復(fù)發(fā)。本組病例觀察,應(yīng)用絲裂霉素治療,術(shù)中使用一定的濃度和局部適當(dāng)接觸時間,僅有3例出現(xiàn)復(fù)發(fā),安全有效,臨床效果滿意。

另外,手術(shù)成功與否與復(fù)發(fā)率高低,還與術(shù)前精心準(zhǔn)備、手術(shù)認真設(shè)計、術(shù)后正確處理和護理均有密切關(guān)系。①術(shù)前要減輕局部炎癥反應(yīng),顯微操作可清晰徹底清除胬肉組織及瘢痕組織。②制作植片深至淺基質(zhì)層,取材大小與暴露鞏膜相一致,縫合時帶淺層鞏膜組織,使移植組織貼附緊密,愈合良好,結(jié)膜組織與移植片間有1 mm間隔,以便日后上皮修復(fù)平整,加壓包扎利于愈合。術(shù)后早期應(yīng)用激素眼水,抑制瘢痕增生,減輕角膜薄翳,聯(lián)合使用易貝眼水,使角膜上皮修復(fù),減少刺激癥狀。 ③使用MMC棉片應(yīng)與暴露鞏膜大小相同,放置時間不宜超過 4 ～5 min,徹底沖洗干凈,勿越過角膜緣區(qū),以防止多重并發(fā)癥:角膜水腫穿孔,鞏膜變薄溶解,角鞏膜發(fā)炎等,應(yīng)在制作角膜緣植床前,放置MMC棉片以保證植片組織活性。

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