楊繼洲 肖 蘭 鄔 攀

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤,起源于胃腸道的多潛能間充質(zhì)干細(xì)胞,常被誤診為平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤。我們對(duì) 62 例標(biāo)本進(jìn)行回顧性研究,進(jìn)一步提高對(duì)GIST的認(rèn)識(shí),以期提高對(duì)該瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例來(lái)源于2005年～2009 年在本院診治具有完整病歷和病理資料的患者,男性30 例,女性32 例,年齡21～67 歲,平均44歲。

1.2 病理診斷方法

標(biāo)本經(jīng)鏡下觀察存檔切片,每例腫瘤組織采用Elivision法進(jìn)行免疫組織化學(xué)測(cè)定。每例均選用CD117、CD34、SMA、S-100,免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記定位于腫瘤細(xì)胞胞質(zhì),其中CD34 及CD 117 則可同時(shí)出現(xiàn)于胞膜上。陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞超過(guò)5%為陽(yáng)性。胃腸道間質(zhì)瘤分型分為梭形細(xì)胞為主型、上皮樣細(xì)胞為主型、混合細(xì)胞型。

2 結(jié)果

2.1 大體形態(tài)

39例發(fā)生于胃，18例發(fā)生于小腸，2例發(fā)生于腸系膜，2例發(fā)生于大網(wǎng)膜，1例發(fā)生于腹膜后。腫瘤最長(zhǎng)徑范圍為 1～22 cm，其中≥5 cm 者36 例 (58.1%)。大多數(shù)腫瘤境界清楚,表面光滑,呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀,部分有包膜,切面灰白或灰紅,實(shí)性,質(zhì)韌。部分腫瘤尤其是體積大者伴有出血壞死和囊性變。

2.2 組織學(xué)檢查

梭形細(xì)胞為主型42例(67.7%)，15例發(fā)生于小腸,27例發(fā)生于胃；瘤細(xì)胞呈短梭狀，交織樣排列或旋渦狀排列，部分病例排列成長(zhǎng)條束狀或魚(yú)骨樣，其中2例發(fā)生于胃的GIST可看到局灶區(qū)瘤細(xì)胞呈器官樣排列，1例發(fā)生于胃的GIST部分區(qū)域可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈假菊?qǐng)F(tuán)樣排列，1例發(fā)生于小腸的GIST內(nèi)可見(jiàn)柵欄狀排列，1例發(fā)生于胃的GIST于核端可見(jiàn)空泡。上皮樣細(xì)胞為主型17例(27.4%)，其中14例發(fā)生于胃，2例發(fā)生于大網(wǎng)膜，1例發(fā)生于腹膜后；瘤細(xì)胞胞質(zhì)深嗜伊紅色或透亮，呈巢狀或片狀分布?；旌闲?例(4.8%)，均發(fā)生于小腸，在同一病例中梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞同時(shí)存在。

2.3 免疫組化檢測(cè)結(jié)果

62例病例中，57例CD117彌漫陽(yáng)性(91.9%)，39例CD34彌漫陽(yáng)性(62.9%)，2例S-100弱陽(yáng)性(3.2%)，21例SMA灶狀及彌漫性陽(yáng)性(33.9%)。

3 討論

GIST主要發(fā)生于胃(50%～70%)，其次為小腸(20%～30%)，少數(shù)病例還可發(fā)生于結(jié)直腸、闌尾、食道以及胃腸道外，如：大網(wǎng)膜，腹膜后，腸系膜等等。

3.1 GIST 的起源

目前一部分人認(rèn)為GIST 起源于Cajal細(xì)胞。GIST表現(xiàn)為c-kit陽(yáng)性的特點(diǎn)與間質(zhì)中的Cajal細(xì)胞相同，GIST的細(xì)胞與Cajal細(xì)胞均表達(dá)平滑肌肌球蛋白重鏈的胚胎形式，所以認(rèn)為GIST起源于Cajal細(xì)胞。然而，鑒于Cajal細(xì)胞及平滑肌起源于相同的前驅(qū)細(xì)胞，在許多GIST中也可見(jiàn)混合性Cajal細(xì)胞分化和平滑肌細(xì)胞分化，網(wǎng)膜及腸系膜中也可發(fā)生GIST，因此它們很可能起源于1個(gè)朝向Cajal細(xì)胞表型分化的前驅(qū)細(xì)胞庫(kù)。電鏡也發(fā)現(xiàn)許多GIST腫瘤細(xì)胞具有自主性神經(jīng)和平滑肌的特點(diǎn)，這也與腫瘤起源于多潛能前驅(qū)細(xì)胞的觀點(diǎn)相一致[1]。

3.2 GIST的組織學(xué)特征

GIST的組織學(xué)分為梭形細(xì)胞型為主型，上皮細(xì)胞為主型及混合型3種類型。梭形細(xì)胞為主型，瘤細(xì)胞呈短梭狀，交織樣排列或旋渦狀排列，部分病例也可排列成長(zhǎng)條束狀或魚(yú)骨樣，有時(shí)可看到器官樣，假菊?qǐng)F(tuán)樣，甚至類似神經(jīng)鞘瘤的柵欄狀排列(常見(jiàn)于小腸)。少數(shù) GIST于核端可見(jiàn)空泡，不含空泡的核也可呈兩端平鈍的雪茄樣。上皮樣細(xì)胞為主型多發(fā)生于胃及大網(wǎng)膜，其瘤細(xì)胞呈巢狀或片狀分布，胞質(zhì)深嗜伊紅色、透亮或空泡狀，混合型在同一病例中同時(shí)存在梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞成分。

3.3 GIST的免疫組化表達(dá)

60%～70%的病例表達(dá)CD34，91%～100%的病例表達(dá)CD117。少數(shù) GIST不表達(dá)CD117，WEST等[2]報(bào)道GIST還可表達(dá)DOG1,特別是具有PDGFRA(血小板衍生生長(zhǎng)因子受體a)突變而不表達(dá)CD117者。18%～40%的GIST還可表達(dá)SMA，提示具有平滑肌分化。

3.4 GIST的鑒別診斷

GIST應(yīng)與其他一些疾病進(jìn)行鑒別： ①胃腸道神經(jīng)鞘瘤：易被誤診為GIST，胃腸道神經(jīng)鞘瘤一般較小,鏡下多數(shù)病例于腫瘤周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞圍成的淋巴細(xì)胞套，腫瘤由交叉條束狀的梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞之間可見(jiàn)多少不等的膠原纖維，有時(shí)可見(jiàn)模糊的柵欄狀排列。免疫組化,瘤細(xì)胞彌漫性表達(dá)S-100、Leu-7、GFAP，不表達(dá)CD117;②胃腸道平滑肌瘤：細(xì)胞密度比較低，細(xì)胞之間的間距比較寬，瘤細(xì)胞不表達(dá)CD117及CD34； ③ 胃腸道炎性纖維性息肉：多位于黏膜下，由交織排列的梭形間質(zhì)細(xì)胞組成，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)較多的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，梭形細(xì)胞不表達(dá)CD117。

3.5 GIST的進(jìn)展危險(xiǎn)性評(píng)估

目前根據(jù)腫瘤的大小和核分裂像計(jì)數(shù)結(jié)合腫瘤的發(fā)生部位來(lái)估計(jì)GIST發(fā)生進(jìn)展的危險(xiǎn)性[3]，需要說(shuō)明的是，危險(xiǎn)性的估計(jì)僅適用于原發(fā)性的GIST，對(duì)已發(fā)生腹腔內(nèi)播散或肝脹等轉(zhuǎn)移者，直接診斷為惡性GIST，不需要再評(píng)估其危險(xiǎn)性。大約20%～25%的胃GIST及40%～50%的小腸GIST在臨床上呈明顯的惡性生物學(xué)行為，主要發(fā)生于腹腔內(nèi)及肝臟轉(zhuǎn)移。在GIST診斷報(bào)告中，至少應(yīng)提及3個(gè)方面的內(nèi)容：腫瘤的部位，瘤的大小和核分裂像。目前不宜將GIST分為所謂的良性，交界性和惡性，以及在將惡性分為低度，中度，高度。建議在日常工作中不要使用良性GIST來(lái)診斷那些組織學(xué)上看上去似良性的腫瘤。對(duì)一些體積較小，形態(tài)上看上去似良性的GIST要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪。

[1] Stanley R.Hamilton,Lauri A.Aaltonen.消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)〔M〕.見(jiàn)：虞積耀主譯.世界衛(wèi)生組織腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)系列.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：72.

[2] West RB,Corless CL,Chen X,et al.The Novel marker,DOG1,is expressed ubiquitously in gastrointestinal stromal tumors irrespective of KIT or PDGFRA mutation status〔J〕.Am J Pathol,2004,165(1):107.

[3] Hornic JL,Fletcher CDM.The role of KIT in the management of patients with gastrointestinal stromal tumors〔J〕.Hum Pathol,2007,38(5):679.