袁松英 楊 華 王化修

腎盂鱗狀細(xì)胞癌少見(jiàn),臨床上常因滿(mǎn)足于其合并的腎結(jié)石診斷而誤診或漏診。現(xiàn)將本地區(qū)收治的4例腎盂鱗狀細(xì)胞癌報(bào)告如下,并結(jié)合免疫組化結(jié)果和文獻(xiàn)資料探討其臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例腎盂鱗狀細(xì)胞癌石蠟標(biāo)本分別來(lái)自邵陽(yáng)市中心醫(yī)院病理科(2例)和邵陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)病理教研室(2例)。4例均為男性,年齡 37～66歲,平均 56歲。腫瘤位于右側(cè) 3例,左側(cè) 1例。4例患者均伴有患側(cè)腎區(qū)鈍痛和叩擊痛及反復(fù)的尿路感染癥狀,且合并腎結(jié)石、腎盂積水。3例有肉眼血尿或鏡下血尿及膿尿。

1.2 方法

取石蠟包埋標(biāo)本行常規(guī)切片 HE染色及免疫組織化學(xué)SP法染色,所用一抗:高分子量細(xì)胞角蛋白(34βE12)、PCNA均由上海長(zhǎng)嘉生物科技有限公司提供。免疫組化結(jié)果判定采用染色強(qiáng)度記分、陽(yáng)性范圍記分綜合法。染色強(qiáng)度記分:無(wú)著色記 0分,淡黃色記 1分,棕黃色記 2分,棕褐色記 3分;陽(yáng)性范圍記分:每張切片在光鏡下隨機(jī)觀察 5個(gè)高倍視野,各記數(shù) 100個(gè)細(xì)胞,計(jì)算出陽(yáng)性細(xì)胞百分比,陽(yáng)性細(xì)胞率﹤ 5%為 0分,5%～25%為 1分,26%～50%為 2分,51% ～75%為 3分,75%以上為 4分。上述 2項(xiàng)結(jié)果相乘:0分為陰性(-),1～2分為弱陽(yáng)性(+),3～6分為中等陽(yáng)性(++),＞6分為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

巨檢:腫瘤沿腎盂并在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),邊界不清,切面灰白色,1例伴有壞死。未見(jiàn)送檢淋巴結(jié)。鏡檢:4例均診斷為鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。癌巢呈片狀及團(tuán)塊狀,未見(jiàn)角化珠和細(xì)胞間橋,廣泛浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì),腫瘤間質(zhì)有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。輸尿管切緣及腎周組織未見(jiàn)癌浸潤(rùn)。1例另見(jiàn)大片壞死灶。

2.2 免疫組化

34βE 12陽(yáng)性細(xì)胞著色定位于腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì),PCNA陽(yáng)性細(xì)胞著色定位于腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核,兩者在 4例中表達(dá)均呈強(qiáng)陽(yáng)性。

2.3 隨訪

3例在術(shù)后 1年內(nèi)死亡,1例2年后失去聯(lián)系。

3 討論

腎盂腫瘤中鱗狀細(xì)胞癌少見(jiàn),近 10年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道的腎盂鱗狀細(xì)胞癌僅 32例。關(guān)于其組織起源,一般認(rèn)為由于腎結(jié)石的長(zhǎng)期慢性刺激引起移行上皮發(fā)生鱗狀上皮化生,轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌,這與本病常合并腎結(jié)石的臨床特點(diǎn)相一致[1,2]。有學(xué)者認(rèn)為,可能在胚胎發(fā)生的早期,中腎管在形成腎盂、集合管時(shí)從泄殖腔向腎盂引入的外胚層細(xì)胞發(fā)展而來(lái)[3]。也有文獻(xiàn)指出[4],可能起源于腎集合管上皮細(xì)胞且與集合管癌同時(shí)發(fā)生發(fā)展。

主要臨床特點(diǎn):①腎盂鱗狀細(xì)胞癌常合并腎結(jié)石、腎盂積水而被誤診、漏診,術(shù)前診斷率低。②大部分病例有明顯肉眼血尿,腎區(qū)鈍痛和叩痛,膿尿,消瘦,發(fā)熱等癥狀。

主要病理特點(diǎn):①腫瘤沿腎盂呈廣基浸潤(rùn)生長(zhǎng),瘤體扁平,常伴有壞死,部分呈潰瘍狀。②鏡檢觀察:分化程度一般屬鱗癌Ⅱ～Ⅲ級(jí)。癌細(xì)胞大多呈片狀及團(tuán)塊狀排列,廣泛浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì),腫瘤間質(zhì)有不同程度的嗜酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。③腫瘤細(xì)胞PCNA呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá),反映瘤細(xì)胞增生活躍,侵襲性強(qiáng),易發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后不良。④一般不發(fā)生輸尿管、膀胱的種植性轉(zhuǎn)移。

腎結(jié)石臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)腫瘤的掩蓋,合并感染及肉眼血尿的存在對(duì)脫落細(xì)胞學(xué)診斷的干擾,臨床醫(yī)生對(duì)腎盂鱗狀細(xì)胞癌認(rèn)識(shí)不足等是造成本病術(shù)前診斷率低的主要原因[5]。腎鱗狀細(xì)胞癌的診斷方法較多,脫落細(xì)胞學(xué)檢查是最傳統(tǒng)、侵襲性最小的檢查,但陽(yáng)性率不高。排泄性尿路造影是診斷腎盂腫瘤的主要方法,但由于合并結(jié)石,往往影響其診斷。B超檢查對(duì)腎盂腫瘤的早期診斷有一定幫助,但對(duì)腎臟包塊的定性和腎盂內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)腫瘤的鑒別有很大的局限性。CT對(duì)于腎盂腫瘤的診斷和分級(jí)分期具有較大的應(yīng)用價(jià)值。MRI可使擴(kuò)張的腎盂及其內(nèi)在的腫瘤充分顯影,而且無(wú)須使用造影劑,較CT更安全可靠,即使腎功能?chē)?yán)重受損者亦可應(yīng)用。CT引導(dǎo)下穿刺活檢有確診價(jià)值。

腎盂鱗狀細(xì)胞癌惡性程度高,且腎盂壁較薄,故早期即可出現(xiàn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,多數(shù)在確診時(shí)已為晚期,預(yù)后差,從文獻(xiàn)報(bào)道的隨訪結(jié)果來(lái)看,大多在數(shù)月內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移而死亡。對(duì)于長(zhǎng)期、復(fù)雜腎結(jié)石的高齡患者出現(xiàn)以下情況者應(yīng)高度警惕合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌的可能:①伴有長(zhǎng)期泌尿系慢性感染史;②腎功能?chē)?yán)重受損;③近期腰痛性質(zhì)明顯改變,表現(xiàn)為加劇或持續(xù)性疼痛;④出現(xiàn)消瘦、納差、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn),不能用其他疾病來(lái)解釋。術(shù)中不滿(mǎn)足于切開(kāi)取石,對(duì)高度懷疑者應(yīng)全面探查腎盂、腎實(shí)質(zhì),行快速冷凍切片檢查確診,防止伴發(fā)腎盂鱗癌的漏診。

腎盂鱗狀細(xì)胞癌的治療目前多主張僅行根治性患腎切除+局部淋巴結(jié)清掃術(shù)[6,7]。術(shù)后可結(jié)合放療和化療,但尚無(wú)可靠依據(jù)證明放療與化療對(duì)預(yù)后有幫助。

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[2] 管同郁,黃迪亞,楊 寧,等.腎結(jié)石偶發(fā)腎盂鱗狀細(xì)胞癌 8例臨床分析〔J〕.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,23(2):170.

[3] 陳仕高.腎鱗狀細(xì)胞癌 1例〔J〕.四川醫(yī)學(xué),2007,28(8):914.

[4] 劉文麗,蘇 嫵.腎集合管癌并鱗狀細(xì)胞癌一例報(bào)告〔J〕.中華泌尿外科雜志,2004,25(10):681.

[5] 李 臻,譚新巍.腎鱗狀細(xì)胞癌 1例〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,42(6):1224.

[6] 許傳亮,張 燁,高 旭,等.腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌的早期診斷與治療(附 2例報(bào)告)〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(10):1157.

[7] 武躍清,程 黎,秦克松.腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌 5例分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,8(30):7522.