曹文彬 周 昊 周利人 李廣誠(chéng)

直腸癌是常見惡性腫瘤之一,近年來(lái)發(fā)病呈上升趨勢(shì),在我國(guó)直腸癌特點(diǎn)以中下段的低位癌多見[1]。我院自 2006年 3月～2009年 2月共行低位直腸癌前切除術(shù)(Dixon術(shù))38例,療效尚滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例中男性 26例,女性 12例,年齡 30～75歲。腫瘤位于直腸前壁及側(cè)壁 29例,位于直腸后壁 9例。術(shù)前均行 CT、電子腸鏡及病理檢查確診。術(shù)后病理組織學(xué)分型:腺癌 32例,黏液腺癌 4例,未分化癌 2例。Dukes分期:A期 12例,B例 22例,C期 4例。腫瘤距齒狀線距離為 3～7 cm。

1.2 方法

采用全直腸系膜切除技術(shù),分離全直腸系膜后行雙吻合器或三吻合管技術(shù)吻合[2]。吻合口距齒狀線≥3 cm者 32例,＜3 cm者 6例。所有病例均在新建直腸內(nèi)置粗橡皮管引流,并在骶前放粗橡皮管 2根自會(huì)陰部引出引流。所有患者術(shù)后均行FOLFOX4方案化療 6個(gè)周期。

2 結(jié)果

38例均一次手術(shù)成功。術(shù)后 3～4天恢復(fù)肛門排氣,術(shù)后 1個(gè)月,大便 5次以下者 4例,5～10次 15例,≥10次者 19例,術(shù)后 6個(gè)月所有患者排便功能基本恢復(fù),大便次數(shù)均可控制在 5次以下,但部分仍需口服止瀉藥。隨訪 6～36個(gè)月,隨訪率100%。隨訪期內(nèi)直腸腫瘤復(fù)發(fā)4例(10.5%),其中 6～12個(gè)月復(fù)發(fā) 3例,12～24個(gè)月復(fù)發(fā) 1例。吻合口漏發(fā)生 4例,均于保守治療后 1個(gè)月內(nèi)愈合。

3 討論

全直腸系膜切除(totalmesorectal excision,TME)技術(shù)已成為中下段直腸癌切除的金標(biāo)準(zhǔn),一些低位甚至超低位直腸癌患者行直腸低位前切除術(shù)已成為可能且療效滿意[3]。行 TME技術(shù)應(yīng)遵循的原則:①直視下骶前間隙銳性分離;②保持盆筋膜臟層的完整無(wú)破損;③癌腫遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于 5 cm,腸管切除至少距腫瘤遠(yuǎn)端 2 cm[4]。對(duì)部分患者采用三吻合器技術(shù),即利用兩把直線形縫合器對(duì)低位直腸癌患者進(jìn)行直腸遠(yuǎn)端切除縫合后,再用圓頭吻合器進(jìn)行結(jié)直腸吻合,這樣有利于減少術(shù)中直腸牽拉,保證腫瘤下緣 2 cm切緣和直腸吻合的可靠性,同時(shí)避免手術(shù)野的污染。本組中,切緣距腫瘤下緣均≥2 cm,術(shù)后切緣病理檢查均為陰性,說(shuō)明該方法安全可靠。因?yàn)門ME手術(shù)需要更低位的吻合,所以 TME術(shù)后更易發(fā)生吻合口漏。本組中出現(xiàn)的 4例吻合口漏,均為手術(shù)位置低,且操作時(shí)間較長(zhǎng)。我們?cè)谛g(shù)中常規(guī)放置粗橡皮管于直腸內(nèi)以降低吻合口內(nèi)壓力,并在骶前放置 2根引流管于會(huì)陰引出引流,一般于術(shù)后10天拔管,以預(yù)防吻合口漏。一旦發(fā)生吻合口漏,可從 1條引流管滴入生理鹽水,內(nèi)加抗生素及甲硝唑,從另 1條引流管流出沖洗液,同時(shí)應(yīng)用 TPN支持治療。本組 4例采用此法均在 1個(gè)月內(nèi)愈合。我們認(rèn)為這是治療吻合口漏既有效又簡(jiǎn)便的方法,可避免行結(jié)腸造口術(shù)。低位直腸癌前切除術(shù)術(shù)后常出現(xiàn)便頻,大便次數(shù)多少常與殘留肛管-直腸的長(zhǎng)度有關(guān),一般吻合口至肛緣不足 3 cm者排便次數(shù)較多,隨著時(shí)間推移常于術(shù)后 6個(gè)月恢復(fù)正常。我們常于術(shù)后 2周囑患者行肛門括約肌收縮動(dòng)作,持續(xù) 3個(gè)月。同時(shí)囑患者術(shù)后盡量攝取易消化、少渣、少纖維食物。隨著患者對(duì)生存質(zhì)量的要求提高,前切除術(shù)逐漸成為低位直腸癌的首選治療方法,Miles術(shù)已作為最后選擇。

[1] 王 強(qiáng),王元和.肛腸外科學(xué)理論與實(shí)踐〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:12～73.

[2] 涂小煌,王 烈,寧京翔,等.三吻合器在超低位直腸癌切除與吻合中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)綜合臨床,2005,21(3):251.

[3] 張啟瑜,錢 禮.腹部外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1～481.

[4] 陳峻青,夏志平.胃腸癌手術(shù)學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:7～324.