王彩玲 王俊生

我們嘗試采用大劑量嗎啡靜脈泵入治療頑固性癌痛 27例,取得了滿意的止痛效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我科自 2000年 10月 ～2008年 6月收治的晚期癌痛患者 27例作為研究對象,其中男性 9例,女性 18例,年齡 36～79歲,平均年齡 54歲。胃癌 5例,膀胱癌 1例,直腸癌 2例,前列腺癌 1例,惡性黑色素瘤 1例,乳腺癌 2例,胰腺癌 2例,喉癌 1例,肺癌 2例,食管癌 6例,腎癌 2例,賁門癌 2例;所有病例均經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理檢查確診為惡性腫瘤,KPS評分在60分以下,無放化療指征;經(jīng)過WHO推薦的三階梯止痛治療,口服、外用及肌注鎮(zhèn)痛效果欠佳或不良反應(yīng)明顯者或不能口服者;預(yù)計生存期在 2個月以上,且置入中心靜脈導(dǎo)管者。

1.2 止痛方法

所有入組患者均行中心靜脈置管術(shù)留置中心靜脈輸液管,均采用南通愛普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的靜脈止痛泵(容量150m l,每小時推注量可調(diào)節(jié))使止痛藥經(jīng)過中心靜脈輸液管進(jìn)入靜脈,嗎啡最初靜脈給藥劑量為口服劑量的 1/3,以后根據(jù)疼痛評估表,根據(jù)前 24h所給嗎啡的補(bǔ)救劑量調(diào)整,對疼痛緩解不充分者,按原劑量的 30%增加嗎啡劑量。

1.3 療效評價

疼痛評價采用視覺模擬評分法(VAS),并觀察疼痛緩解率(疼痛緩解 2度以上者占全部受試者之比率)。疼痛緩解度以減輕分值與治療前疼痛比值為標(biāo)準(zhǔn)分為:0度:未緩解;Ⅰ度:疼痛減輕約 1/4以上;Ⅱ度:疼痛減輕約 1/2以上;Ⅲ度:疼痛減輕約 3/4以上;Ⅳ度:疼痛消失。不良反應(yīng)按 WHO不良反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)評價分為 0～Ⅳ度。觀察疼痛期間惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、呼吸抑制(呼吸小于 12次/分)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

平均有效鎮(zhèn)痛時間 73天,平均維持劑量是 211.4mg/d,最大嗎啡用量是 700mg/d。完全緩解 11例,占 41.4%,部分緩解15例,占 55.6%,輕度緩解 1例,占 3.7%,有效率 100%。1例應(yīng)用嗎啡持續(xù)靜脈泵入止痛時間長達(dá) 443天。

2.2 不良反應(yīng)及處理

大劑量嗎啡的不良反應(yīng)多為Ⅰ ～Ⅱ度,無Ⅲ ～Ⅳ病例。便秘Ⅰ ～Ⅱ度 11例,囑患者多飲水,多食膳食纖維豐富的食品,適量使用果導(dǎo)片或番茄葉等對癥通便,并養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。胃腸道反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ度 4例,對癥止吐治療,隨著使用嗎啡時間的延長可自行緩解。排尿困難Ⅰ度 2例,予溫水膀胱區(qū)按摩,必要時可行導(dǎo)尿;頭昏、嗜睡癥狀Ⅰ ～Ⅱ度 2例,可逐步緩解,呼吸及其他副作用未見嚴(yán)重者,多可耐受。27例中無 1例死于毒副作用。

3 討論

癌性疼痛是中晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥之一,尤其是中晚期頑固性癌痛,會加速患者病情惡化,造成患者及家屬的心理的極度痛苦,患者生活質(zhì)量也會因此嚴(yán)重下降。嗎啡作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體的完全激動劑,可因個體止痛之需增加劑量。自 1992年衛(wèi)生部推行癌癥三階梯鎮(zhèn)痛療法以來,嗎啡廣泛應(yīng)用于重度癌痛的治療。嗎啡藥理作用為激活脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、第六腦室和腦導(dǎo)水管周圍的阿片受體,產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)痛作用,對慢性疼痛優(yōu)于急性銳痛。還可激活邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體,減輕因疼痛引起的焦慮等不良情緒反應(yīng),作用時間可長達(dá) 6 h[1]。此外,許多對照試驗已經(jīng)證實,在損傷局部應(yīng)用嗎啡有明顯的外周鎮(zhèn)痛效果[2]。我們對晚期頑固性癌痛患者,采用止痛泵或化療泵大劑量靜脈持續(xù)泵入嗎啡,使血清嗎啡濃度維持恒定有效水平,避免波峰和波谷現(xiàn)象,取得連續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。隨時根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)嗎啡劑量,副作用可控,易于為患者接受,提高了患者的依從性,同時減少了靜脈穿刺數(shù),減輕了護(hù)士工作量。我們對 27例晚期頑固性癌痛患者大劑量嗎啡應(yīng)用鎮(zhèn)痛有效率 100%,與張謙[3]報道的嗎啡靜脈泵入治療癌痛的總有效率相同。根據(jù)美國 Sloan-Kettering癌中心Lebel教授的經(jīng)驗,曾有個別癌癥患者靜脈嗎啡用量達(dá)70 g/d[4],檢索 1998年 ～2007年 30篇關(guān)于重癥癌痛治療的論著,嗎啡靜脈給藥最大劑量為 800mg/d[5],而我們使用嗎啡的最大劑量為 700mg/d。提示對麻醉藥品的敏感度個體差異很大,沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量。

綜上所述,對于晚期腫瘤患者頑固性疼痛,不能口服或者口服或肌注效果差者,可以推薦持續(xù)大劑量嗎啡泵入止痛治療。同時持續(xù)恒速靜注嗎啡血藥濃度基本保持在恒定的有效水平,避免嗎啡類藥品的濫用和因此而產(chǎn)生的藥物依賴。

[1] 劉新民.實用臨床治療藥典〔M〕.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003:128.

[2] Kalso E,Smith L,McQuay HJ,et al.No pain,no gain:clinical excellence and scientific rigour-lessons learned from IA morphine〔J〕.Pain,2002,98(3):269.

[3] 張 謙.晚期癌痛患者持續(xù)靜脈泵入嗎啡的臨床療效觀察〔J〕.河北醫(yī)學(xué),2006,12(9):932.

[4] 李同度.癌癥疼痛的藥物治療〔J〕.中華腫瘤雜志,1999,21(5):397.

[5] 王曉婭,陳向榮,徐 氚.重度癌痛超極量嗎啡治療的護(hù)理〔J〕.華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2001,15(1):54.