《侵權責任法》已于2010年7月1日起正式頒布實施。對“醫(yī)療損害責任”的界定中，將醫(yī)療事故鑒定劃歸為司法鑒定，被認為是醫(yī)療事故時代的終結；將舉證責任倒置改革為適用過錯責任推定原則，被認為是對之前醫(yī)患雙方有失公允的根本扭轉。業(yè)內人士普遍認為，它的實施將給醫(yī)務工作者帶來深遠的影響。

《侵權責任法》頒布之前有失公允

《侵權責任法》頒布之前，我國與醫(yī)療糾紛有關的法律法規(guī)總體上包括國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、最高人民法院對《條例》的規(guī)則解釋及具體規(guī)定。北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務處副處長劉宇認為，之前的法律法規(guī)雖然門類眾多，但卻相當混亂，其中最大的問題是出現(xiàn)了“雙軌制”。他舉例說，如果病人做完手術后出現(xiàn)了不良后果，被提交到法律層面，執(zhí)行時可能被當作醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛來對待，也可能作為一般人身損害來處理。

與此同時，就連醫(yī)療糾紛的鑒定也是雙軌制的：可能由醫(yī)學會組織的2～3級醫(yī)療事故鑒定組來決定，也可以通過司法部批準的司法鑒定中心鑒定。但不同地區(qū)對這兩種鑒定的認可卻完全不同，例如，上海只承認醫(yī)療事故鑒定，山東只承認司法鑒定，包括北京在內的全國大部分地區(qū)是兩種鑒定并存的狀態(tài)，這就出現(xiàn)了同一事件有的是先去做醫(yī)療事故鑒定，誰不服再去做司法鑒定，也可能倒過來。

事實上，鑒定標準不一也導致了賠償標準的混亂。據了解，在北京地區(qū)，由醫(yī)療事故致患者死亡的事件，如果是醫(yī)方全責，根據《醫(yī)療事故處理條例》，按北京的標準算下來，賠償不到10萬元，但如果依據最高人民法院出臺的相關法律規(guī)定，按人身損害賠償標準則可能是50萬～60萬元。

“《侵權責任法》出臺之前的法律環(huán)境除了混亂之外，還有不公，對醫(yī)患雙方都有失公允?！眲⒂钫J為。他解釋說，對醫(yī)方最大的不公是過去所謂的過錯推定，也就是舉證責任倒置。在過去，醫(yī)生給病人做一個手術，如果病人出現(xiàn)了問題，對于這個問題，先不管是不是醫(yī)方的責任，法律就直接推定是醫(yī)方的責任，然后把舉證責任交給醫(yī)方，而一旦醫(yī)方證明不了事故和自己沒有關系，法院就認定醫(yī)生一定是錯的。對患方的不公有賠償標準過低的問題，醫(yī)療事故鑒定有失公平、公正的問題。

“一個根本扭轉、兩項制度變革”

《侵權責任法》是迄今為止在醫(yī)療損害中，法律地位最高的一部，必然會給醫(yī)療界帶來深刻的變化。劉宇將之總結為“一個根本扭轉，兩項制度變革”。

“一個根本扭轉”是指取消了過錯推定，回歸到了經典的過錯責任，即《侵權責任法》第五十四條，病人在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

“兩項制度變革”之一是機構建立問題，因醫(yī)療事故未被《侵權責任法》承認，司法鑒定將成為唯一標準。

另一項制度變革是賠償標準的變革，人身損害賠償的標準不是一個固定數值，而是要參照當年統(tǒng)計部門發(fā)布的指標計算賠償額，隨著我國經濟的增長，賠償標準也會相應提高（肯定要比“醫(yī)療事故時代”高）。

病歷真實性：醫(yī)患爭議焦點

《侵權責任法》的實施帶來的細節(jié)改變也有很多，劉宇特別提到《侵權責任法》第五十八條，病人有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

他認為，“推定”兩字特別關鍵，在此種情況下，就又可直接認定醫(yī)院有錯，這很可能成為醫(yī)療糾紛中醫(yī)患爭議的最大焦點問題。

劉宇以2009年北京某醫(yī)院為病人做腰椎滑脫手術后發(fā)生肺栓塞死亡事件的醫(yī)療糾紛進行了例證。這起糾紛中，原告方出示了這家醫(yī)院對于這個病人3個不同死亡時間的記錄，從而認定這家醫(yī)院偽造了病歷。病歷中最后一張病程記錄顯示，病人的死亡時間是2006年1月31日，凌晨4點50分；最后一張臨時醫(yī)囑單上，尸體料理的開出時間和執(zhí)行時間是凌晨3點35分；十二導心電圖呈直線的時間是早晨6點53分。醫(yī)生怎么可能在病人死亡前2個多小時就宣告病人死亡呢？護士為何在醫(yī)生宣告病人死亡前一個多小時就開始處理尸體了呢？

其實，業(yè)內都明白死亡時間根本沒必要偽造，但這卻顯現(xiàn)了醫(yī)生在臨床工作中的瑕疵。事實上，醫(yī)生肯定是3點35分的時候開始搶救的，醫(yī)囑單必然是在醫(yī)生搶救完畢、病人死亡之后一并補的，可見這張醫(yī)囑單上所有操作都是一個時間，包括尸體處理，卻疏忽了死亡時間。對于這張心電圖，有兩種可能：可能是當時忘了打印，事后再打出來的；也可能是心電圖機的時間從來沒有人維護，導致時間不準確。

一直以來，醫(yī)生們把病歷書寫僅當作醫(yī)學材料來看待，《侵權責任法》實施后，病歷的真實性將成為醫(yī)患關注的焦點。

記者手記

采訪中，也有一些醫(yī)生傳達出對《侵權責任法》一些條款的質疑。

《侵權責任法》第五十七條，“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！北本┦蟹可絽^(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師孔令席認為，三級醫(yī)院和一級醫(yī)院、同一級別邊遠地區(qū)醫(yī)院和中心城市醫(yī)院的醫(yī)療水平都是不可同日而語的，很難界定“與當時醫(yī)療水平相應的診療義務”。例如，一、二、三級醫(yī)院可能都有B超、CT，但影像學的診斷準確與否和個人的醫(yī)療水平有直接的關系，同樣一個片子，北京友誼醫(yī)院外號“李一眼”的李春林教授一眼就能定性，而良鄉(xiāng)醫(yī)院的醫(yī)生卻怎么也看不出來。不僅如此，即便是同一醫(yī)院，不同醫(yī)生的水平也參差不齊。

《侵權責任法》第五十九條，“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償的，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償?！币晃徊辉妇呙尼t(yī)生向記者表示，在實際情況中，患者很難向生產廠家及血液提供機構索賠，這條規(guī)定更多的含義是患者可以先行向醫(yī)療機構索賠。因此，這就在保障患方權益的同時，讓醫(yī)療機構的追償之路變得“路漫漫其修遠兮”。如震驚全國的“齊二藥”事件，藥廠在案件宣判之前就已經破產，一分錢都沒剩下。這意味著，今后類似情況下，賠償款將全部轉嫁給醫(yī)療機構，這對醫(yī)療機構是很不公平的。