朱俏俏　謝瀟　羅蓉

摘 要：以我國社會醫(yī)患矛盾逐漸加劇為社會背景，亟需頒布解決醫(yī)患糾紛的法律，2010年《侵權責任法》明確了醫(yī)療損害責任的概念及歸責原則，為合理平衡醫(yī)患雙方及社會大眾利益提供了法律依據，緩解了醫(yī)患矛盾。本文立足我國醫(yī)療損害責任原則的演變過程及原因，肯定立法成果，也指出現行立法的缺陷。以我國醫(yī)療現狀及司法實踐為基礎，提出要統一法律適用、實行舉證責任緩和、認定醫(yī)療過失的標準應考慮醫(yī)療水平差距、完善醫(yī)療鑒定及專家證人等法律建議，完善以公正解決醫(yī)患糾紛為立法目標的醫(yī)療法律制度，促進我國醫(yī)療事業(yè)的良好發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)療損害責任；過錯原則；過錯推定；舉證責任

一、引言

近些年，我國社會發(fā)展的不平衡問題日益暴露，醫(yī)療糾紛是其中關乎民生的熱點問題，該問題的產生一則是因醫(yī)療技術與群眾安康息息緊密相關，二則是我國醫(yī)患關系的積怨已久，緊張的態(tài)勢導致醫(yī)療糾紛不斷，每年的醫(yī)療損害賠償案件呈遞增態(tài)勢。醫(yī)療損害責任是該類案件的裁判要點，其中歸責原則是醫(yī)療損害責任的基礎和核心，更作為侵權責任法歸咎責任的基本規(guī)則，是侵權責任法的靈魂。筆者將以構建和諧醫(yī)患關系、平衡醫(yī)患雙方訴訟權利為立足點，梳理我國醫(yī)療損害賠償責任及歸責原則的演變，解讀現行立法、司法的不足之處，提出具有切實可行的完善建議。

二、醫(yī)療損害責任歸責原則的演變

我國學界關于醫(yī)療損害賠償糾紛的相關概念在《侵權責任法》頒布前尚未達到統一，處于混亂的狀態(tài)，[1]有醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權、醫(yī)療過錯、醫(yī)療糾紛等理論表述，醫(yī)生責任、醫(yī)療專家責任的稱謂也被廣為引用?！肚謾嘭熑畏ā奉C布后，醫(yī)療損害責任的概念以法律權威界定，明確了是在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員因過錯或在法律規(guī)定的情況下無論有無過錯，造成患者人身損害或其他損害，應當承擔的民事責任，主要的三種類型分別是醫(yī)療技術責任、醫(yī)療倫理責任、醫(yī)療產品責任。從此，結束了醫(yī)療損害責任不統一的法律規(guī)范狀態(tài)，建立了統一的醫(yī)療損害救濟制度，[2]在同一法律尺度下保障受害患者的民事權益。

（一）《侵權責任法》頒布前的醫(yī)療損害責任歸責原則

《侵權責任法》實施前的長時期內，我國醫(yī)療損害責任適用的是過錯推定原則。最高院《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害及過錯承擔舉證責任”，確立了醫(yī)療損害責任過錯推定原則及舉證責任倒置規(guī)則。該規(guī)定以保障患者的醫(yī)療侵權糾紛訴訟權利、減輕患者在訴訟中的經濟負擔為立足點，加重了具有先天優(yōu)勢地位的醫(yī)療機構的訴訟義務及責任。立法者的出發(fā)點固然有其合理的利益權衡，但引起的社會效果卻不盡其然，“過度醫(yī)療”、“防御性醫(yī)療”問題日益突出，患者的經濟負擔仍然沒有減輕，醫(yī)患關系依然緊張。[3]

（二）現行《侵權責任法》中的醫(yī)療損害責任歸責原則

首先，《侵權責任法》多角度、全方位確定了醫(yī)療損害責任范圍，形成“醫(yī)療事故責任”與“醫(yī)療過錯責任”等三個雙軌制構成的二元化的醫(yī)療損害救濟制度，重點在于明確我國醫(yī)療損害責任歸責原則為一般過錯原則。該法第54條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。依該規(guī)定，醫(yī)療技術損害責任適用過錯責任原則，該責任構成要件包括過錯要件，由受害患者一方承擔舉證責任，證明醫(yī)療機構或者醫(yī)務人員沒有遵守相應的規(guī)范、醫(yī)務人員存在過錯、醫(yī)務人員的過錯與損害具有直接因果關系。只有在第58條規(guī)定的三種法定情形下，患者才無需做出以上證明，可以直接推定醫(yī)方有過錯，第58條實際上規(guī)定的是醫(yī)療倫理責任實行過錯推定歸責原則。第59條規(guī)定的是醫(yī)療產品損害責任實行無過錯責任原則。綜上，我國醫(yī)療損害責任歸責原則并非單一原則，而是由過錯責任、過錯推定和無過失責任構成有區(qū)別的統一原則體系，分別適用于不同醫(yī)療責任類型。

其次，《侵權責任法》規(guī)定的過錯推定責任及舉證規(guī)則，實質是有條件的過錯推定。受害患者不僅要著證明存在醫(yī)療損害，還要證明醫(yī)療機構存在“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定”等三種法定情形之一，才能推定醫(yī)療機構的過錯。以上規(guī)定防止了患者濫訴行為，緩解了醫(yī)院的訴訟壓力，從立法層面為醫(yī)療機構減輕了在診療活動時礙于舉證責任進行防御性醫(yī)療的法律顧慮。

三、醫(yī)療損害責任歸責原則的完善建議

（一）統一法律適用

我國未設立專門的醫(yī)療損害責任法，相關立法比較混亂。目前，《侵權責任法》與《證據規(guī)定》中關于醫(yī)療損害的規(guī)定不同?，F有技術條件下，如果醫(yī)療鑒定無法得出醫(yī)療機構是否負由過錯的結論，依據《證據規(guī)定》中舉證責任倒置的規(guī)定，醫(yī)療機構應當承擔敗訴的風險，而依據《侵權責任法》，應當由患者一方承擔不利的訴訟后果。立法或司法機關需明文解釋《侵權責任法》與《證據規(guī)定》中相悖的歸責原則及舉證規(guī)則的法律適用問題，及時廢止《證據規(guī)定》中已無適用需要的條文，為司法實踐確定統一的法律依據。

（二）實行舉證責任緩和

《侵權責任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責任舉證規(guī)則，緩和了醫(yī)療方不利的訴訟地位，但將受害患者置于更低的訴訟地位，違反了訴訟武器平等原則?？紤]到受害患者與醫(yī)療機構在先天上就存在醫(yī)療資源不對等、專業(yè)知識、技術有明顯差異等因素，實行舉證責任緩和就是在法律規(guī)定的情況下，作為原告的受害患者由于醫(yī)學知識有限、現有技術障礙等原因導致無法達到法律要求的證明標準時，應由主審法官自由裁量，合理降低原告的舉證證明標準，當原告達到該證明標準時，視為其已經完成舉證責任，轉而實現舉證責任轉移，由醫(yī)療機構承擔相應的舉證責任。簡言之，患者在舉證事實達到一定程度的條件下，即可將醫(yī)療機構是否存在過錯的舉證責任轉移至醫(yī)療機構，合理解決患者先天舉證困難的問題，落實公平的訴訟原則。

（三）認定醫(yī)療過失的標準應適當考慮差別

《侵權責任法》中認定醫(yī)療技術過失的標準為“當時的醫(yī)療水平”，該規(guī)定有助于確定醫(yī)療方在診療活動中是否盡到相應的技術注意義務。不過，關于醫(yī)療技術過失，還應實行過錯客觀化標準，可以提升醫(yī)生的注意義務，實現平衡醫(yī)生和患者利益的目的?？疾飕F行的侵權法。沒有條文規(guī)定認定醫(yī)療過失時應考量不同醫(yī)生、醫(yī)院以及地區(qū)的差別、差距，而是適用統一標準，該舉措不利于司法實踐的法律適用。由此，建議認定醫(yī)療過失應堅持國家標準加上差別原則，出臺司法解釋明確認定醫(yī)療技術過失，必須適當考慮地區(qū)、醫(yī)療機構資質、醫(yī)務人員資質等因素，綜合判斷醫(yī)務人員是否存在過失。

（四）完善醫(yī)療鑒定及專家證人

醫(yī)療損害鑒定可準確界定醫(yī)療過錯，是公平分配醫(yī)療責任的關鍵環(huán)節(jié)，但《侵權責任法》未規(guī)定相應規(guī)范。目前我國醫(yī)療損害鑒定實踐是采用醫(yī)學會鑒定和司法鑒定并行，結果是醫(yī)學鑒定專家回避制度落實與鑒定結果公信力受損尚缺有效的救濟措施，鑒定機構不統一又引發(fā)重復鑒定，加劇醫(yī)患矛盾，影響訴訟進程?；谏鲜霰锥?，建議改革現行鑒定機制，統一司法鑒定，在全國范圍內成立由具有臨床實踐經驗的各科退休醫(yī)生自愿組建的專門醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，區(qū)別于處理其他普通案件的司法鑒定機構。其次，為了防范“醫(yī)醫(yī)相護”的現象，鑒定時實行地域錯開制，鑒定人員從專家?guī)熘须S機選取。同時，參照新民訴法中的專家輔助人制度，發(fā)揮醫(yī)學專家在訴訟證明過程中的作用，減輕患方的舉證責任，為醫(yī)療機構提出專業(yè)性的建議，平衡醫(yī)患雙方的合理利益。（作者單位：北京郵電大學人文學院）

參考文獻：

[1] 張新寶.《侵權責任法原理》[M].北京：中國人民大學出版社，2005：224

[2] 楊立新.《醫(yī)療損害責任概念研究》[J].《政治與法律》，2009（3）：77

[3] 楊立新.《侵權責任法》改革醫(yī)療損害責任制度的成功與不足[J].《中國人民大學學報》，2010（4）：9-16