金 蕓，陸國(guó)平，張玉俠，陸鑄今

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

1963年，Starzl進(jìn)行了世界上首例人體肝移植術(shù)。并隨著手術(shù)技巧，抗排斥藥物、免疫研究的發(fā)展，成人肝腎移植技術(shù)日趨成熟，已成為終末期器官治療的手段。而小兒臟器移植，特別是 2歲以下嬰幼兒的臟器移植，在目前仍是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)。術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)是其中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)患兒實(shí)施嚴(yán)密的重癥監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的重要保證，我院于2002年實(shí)施了首例小兒親體肝移植手術(shù)?，F(xiàn)對(duì)我院自 2002年以來(lái)進(jìn)行的 11例小兒肝移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2002年 9月—2008年3月在我院接受的肝移植患兒 11例，其中男 7例，女 4例，年齡 3個(gè)月 ～3歲。所有患兒術(shù)前均存在黃疸、腹水、凝血功能障礙等肝功能衰竭癥狀。先天性膽道閉鎖者 10例，藥物性肝功能衰竭者 1例。11例患兒均接受了原位肝臟移植手術(shù)，手術(shù)完畢，均入ICU接受重癥監(jiān)護(hù)治療。平均入ICU天數(shù)8 d，平均氣管插管天數(shù)2 d。10例存活，1例因急性腎功能衰竭于術(shù)后第 1天死亡。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)及腎功能監(jiān)測(cè)

2.1.1 肝移植術(shù)中可能有大量的輸血輸液或失血失液，造成術(shù)后循環(huán)不足或水負(fù)荷過(guò)重?；純喝隝CU后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓及每小時(shí)尿量等。根據(jù)患兒平均動(dòng)脈壓、心率和混合靜脈血氧飽和度等指標(biāo)判斷心功能情況、了解是否存在心肌抑制及程度、全身氧輸送及利用情況，也對(duì)術(shù)后評(píng)價(jià)發(fā)生多器官功能衰竭的可能性有重要意義。同時(shí)，通過(guò)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、每小時(shí)計(jì)出入液量、腹腔引流量和傷口出血情況等，判斷患兒的有效循環(huán)血容量。腎功能監(jiān)測(cè)通過(guò)尿量、血尿素氮、肌酐判斷。影響腎功能的因素包括有效循環(huán)量、藥物毒性。

2.1.2 合理安排24 h補(bǔ)液速度，留置導(dǎo)尿，使用精密集尿袋監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。觀察并記錄每小時(shí)出入量，保持出入量平衡。對(duì)肝臟移植患兒靜脈補(bǔ)液量的控制，要求尿量每公斤體重每小時(shí)大于1m L[1]，中心靜脈壓維持在8 cmH2O左右。術(shù)前腎功能不全、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑的腎毒性，都可能導(dǎo)致患兒術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能障礙，而且腎功能不良是肝移植術(shù)后病死率增高的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)。因此，移植術(shù)后腎功能的保護(hù)是肝移植最終是否成功的重要措施之一，應(yīng)予以重視。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)特別是血鉀的變化。小劑量多巴胺可以維持肝臟和腎臟的適當(dāng)灌注，保持輕度高壓以利腎臟灌注和肝靜脈回流。在確保導(dǎo)尿管通暢的情況下，密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、血漿尿素氮及肌酐的變化，警惕腎功能損害因素的存在。

2.2 早期肝功能的評(píng)估 早期移植肝功能不良是使移植肝功能衰竭的常見原因，最嚴(yán)重者不僅需再次移植甚至失去生命，因此術(shù)后早期肝功能的正確評(píng)估具有重要意義。術(shù)后供肝功能監(jiān)測(cè)的良好指標(biāo)為 24至 48 h內(nèi) T管引流出深金黃色膽汁、術(shù)前代謝性酸中毒的糾正、凝血功能穩(wěn)定和改善。膽汁的產(chǎn)生及流出率是移植肝功能良好的可靠證據(jù):膽汁應(yīng)該是含有豐富黏液的黏性膽汁，理想的顏色是金黃色?；純旱募S便顏色也應(yīng)該由術(shù)前的陶土色逐漸轉(zhuǎn)為黃色。若術(shù)后T管內(nèi)未引流出膽汁，在排除導(dǎo)管堵塞情況下，提示可能移植肝臟無(wú)功能或血管栓塞;膽汁量的銳減或顏色稀薄提示肝功能減退可能，應(yīng)考慮排斥反應(yīng)的出現(xiàn)。

2.3 呼吸道的管理 移植手術(shù)的患兒入ICU后一般需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，并適度鎮(zhèn)靜減少人機(jī)對(duì)抗。插管患者要進(jìn)行呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)，氧飽和度監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)等.吸入氧濃度不宜過(guò)高，應(yīng)用最低的吸入氧濃度使氧飽和度維持在 95%以上。若患兒術(shù)前不存在呼吸系統(tǒng)疾病及發(fā)生呼吸問(wèn)題的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早拔除氣管插管以減少肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。給與氧氣吸入并加強(qiáng)胸部理療，霧化吸入，經(jīng)常變動(dòng)體位，翻身拍背，清除呼吸道分泌物，霧化吸入裝置應(yīng)保持無(wú)菌防止吸入性肺炎[1]。密切觀察患兒的呼吸情況，包括呼吸的深度、節(jié)律和頻率等。結(jié)合血?dú)夥治雠袛嘤袩o(wú)呼吸衰竭表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師處理。本組 11例患兒中有 1例在拔出氣管插管后出現(xiàn)呼吸頻率增快，氣促明顯，血氧飽和度低，血?dú)夥治黾?X線胸片提示患兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征伴肺不張表現(xiàn)，即予重新氣管插管，在適當(dāng)調(diào)高呼氣末氣道壓力的基礎(chǔ)上加強(qiáng)抗感染治療及氣道護(hù)理，濕化氣道防止分泌物干結(jié)。使用密閉式吸引裝置減少脫機(jī)次數(shù)，給予正確的體位引流，加強(qiáng)肺部物理治療，促進(jìn)肺泡充盈擴(kuò)張，患兒于數(shù)天后肺功能恢復(fù)正常，順利拔管。

2.4 應(yīng)用免疫抑制劑的觀察和護(hù)理

2.4.1 免疫抑制劑治療是移植術(shù)后治療及防排斥反應(yīng)的必要手段，患兒需終身服用，新一代免疫抑制劑的應(yīng)用使肝腎移植的預(yù)后得到了極大的改觀，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的不良反應(yīng)，使用的濃度劑量用藥方法。

2.4.2 皮質(zhì)類固醇、環(huán)孢霉素、FK 506的主要不良反應(yīng)包括各種感染、肝腎毒性、神經(jīng)毒性、高血糖和誘發(fā)或加重潰瘍。因此，術(shù)后感染的預(yù)防、藥物濃度監(jiān)測(cè)、肝腎功能監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、保護(hù)胃腸道功能等尤顯重要。保證服藥時(shí)間、藥物劑量及方法的準(zhǔn)確，服用FK 506時(shí)，在服藥前2 h和服藥后1 h均不宜再服用其他藥品或食物;應(yīng)該在相同的時(shí)間用同一種飲料服用藥物，以減少藥物吸收的波動(dòng)性;若患兒存在腹瀉、嘔吐、膽瘺等情況會(huì)對(duì)藥物吸收產(chǎn)生影響，應(yīng)遵醫(yī)囑適當(dāng)增加藥物劑量;抽血檢測(cè)藥物血濃度時(shí)間應(yīng)在最后一次服藥后12 h，以免影響測(cè)定結(jié)果。

2.5 預(yù)防感染 小兒肝移植術(shù)后大量免疫抑制劑的使用，使細(xì)菌、真菌或病毒感染的機(jī)會(huì)大大增加。移植術(shù)后感染是死亡的主要原應(yīng)之一，因此術(shù)后必須有嚴(yán)格的保護(hù)性隔離措施及規(guī)范的無(wú)菌操作。將患兒置層流室相對(duì)隔離防止交叉感染，室內(nèi)具備各項(xiàng)專用的治療監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備和藥物及生活必需品。限制入室人數(shù)，入室人員戴口罩、帽子，換專用鞋，隔離衣。預(yù)防繼發(fā)感染，每日定時(shí)進(jìn)行口鼻腔，尿道和會(huì)陰等處的清潔護(hù)理;術(shù)后 1周內(nèi)每日行口腔、膽汁、腹腔引流液、痰、尿糞及空氣的細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以后改為每周 2次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源和部位，及時(shí)處理。操作前后均洗手;更換各種引流管時(shí)，需用安爾碘消毒接頭;減少各種侵襲性操作，患兒病情允許，盡早拔除各種導(dǎo)管和引流管。

2.6 管道的觀察和護(hù)理 患兒進(jìn)入ICU后，應(yīng)該妥善安置好各種引流管和導(dǎo)管，記錄所有導(dǎo)管的放置日期和時(shí)間。嬰幼兒體積較小，身上管道繁多，應(yīng)時(shí)刻注意防止脫落和折疊扭曲。關(guān)注各引流管內(nèi)液體的性質(zhì)和量，保持管道清潔，保持引流管負(fù)壓，定時(shí)計(jì)量并更換。術(shù)后患兒身上的主要導(dǎo)管有包括氣管導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管、輸液管道、動(dòng)靜脈壓監(jiān)測(cè)管道、T管。腹腔引流管和T管的放置護(hù)理尤為重要，T管是肝移植術(shù)后引流膽汁的通道，直接反映膽汁的色質(zhì)量，可以提示移植肝臟的功能、膽瘺情況及有無(wú)排斥反應(yīng)等，應(yīng)確認(rèn)其位置，保持其通暢，防止管道扭曲和管道內(nèi)堵塞影響觀察而延誤治療時(shí)機(jī)。維持周圍皮膚清潔，及時(shí)換藥[2]。

2.7 體溫護(hù)理 由于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)暴露，輸注大量液體，血液灌注不足等原因往往可導(dǎo)致術(shù)后患兒體溫不升的現(xiàn)象，應(yīng)常規(guī)保暖，使用加溫毯，輸注液體管道加溫等。由于使用免疫抑制劑，可掩蓋感染癥狀，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫，及早發(fā)現(xiàn)感染及排斥現(xiàn)象。

3 小結(jié)

小兒肝移植術(shù)后 48 h變化最多，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率最高，因此這段時(shí)間的監(jiān)測(cè)治療是一個(gè)關(guān)鍵階段，需要一支訓(xùn)練有素、職責(zé)明確和具有良好溝通能力的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍。對(duì)肝移植術(shù)后患兒實(shí)施嚴(yán)密的重癥監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的重要保證，有助于促進(jìn)患兒的康復(fù)。

[1]鄭樹森.肝臟移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:490-491.

[2]王丹，陳明霞，王素英，等.親體部分肝移植術(shù)患兒圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2002，37(6):419-420.