薛翌蔚

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

創(chuàng)傷骨折后肢體腫脹繼而出現(xiàn)水皰是創(chuàng)傷處理中一個(gè)較為常見(jiàn)而又棘手的問(wèn)題[1-3]。目前對(duì)骨折后水皰的處理尚無(wú)統(tǒng)一有效的方法。水皰的愈合時(shí)間可影響患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，即一旦出現(xiàn)水皰手術(shù)往往需要推遲 2～3周，這樣既增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加其心理負(fù)擔(dān)[4]。因此，采用有效的方法使皮膚水皰盡早消退、吸收、干燥并愈合，使患者能在骨折后獲得及時(shí)的手術(shù)治療，縮短治療過(guò)程，減少住院日及提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率等均具有積極的意義。潰瘍貼在淺層皮膚損傷治療中具有顯著療效[1]，我們將其應(yīng)用于皮膚張力性水皰治療中，取得了良好效果，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007年 11月—2008年 3月我科收治的因下肢閉合性骨折致水皰的患者 36例，男 19例，女 17例。其中股骨骨折 4例，髕骨骨折 7例，脛骨骨折 8例，踝關(guān)節(jié)骨折 8例，跟骨骨折 9例。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為:患者骨折肢體無(wú)皮膚損傷，骨折前患者健康狀態(tài)良好，血糖正常，無(wú)血管性病變，無(wú)慢性消耗性疾病，單個(gè)皮膚水皰大小直徑大于2 cm小于6 cm，均為淺Ⅱ度創(chuàng)面。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為:骨折部位出現(xiàn)大片散在水皰。

1.2 分組 隨機(jī)將 36例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各18例。實(shí)驗(yàn)組患者中男 10例，女 8例，年齡 18～43歲，平均(31.9±8.6)歲，平均水皰直徑(4.06±0.66)cm。對(duì)照組患者中男 9例，女9例，年齡 21～45歲，平均(32.3±7.2)歲，平均水皰直徑(4.14±0.80)cm。兩組患者性別構(gòu)成，年齡，平均水皰直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 方法

1.3.1 處理方法 實(shí)驗(yàn)組以生理鹽水棉球擦洗張力性水皰表層及周?chē)M織 3遍后，用無(wú)菌紗布吸干表面的水分，并以無(wú)菌注射器抽凈水皰內(nèi)滲出液，去除創(chuàng)面浮皮，暴露新鮮創(chuàng)面。再選用比傷口大 1～2 cm的增強(qiáng)型潰瘍貼敷料(一種水膠體敷料)直接貼在創(chuàng)面上。最初潰瘍貼為黃色，吸收滲出液后變?yōu)榈S色，當(dāng)顏色變?yōu)槟贪咨也糠滞该鲿r(shí)，說(shuō)明敷料已吸收飽和，需要進(jìn)行更換。如果潰瘍貼邊緣出現(xiàn)滲漏，則無(wú)論顏色改變與否，均應(yīng)進(jìn)行更換。更換康惠爾潰瘍貼的頻率根據(jù)傷口滲出量的多少和敷料本身保持情況而定，一般開(kāi)始每天更換 1次，以后隨著滲液的減少可逐漸降低更換頻率直至至皮膚愈合，最長(zhǎng)可保留 7 d。對(duì)照組以生理鹽水棉球擦洗張力性水皰表層及周?chē)M織 3遍，用無(wú)菌紗布吸干表面的水分，以無(wú)菌注射器抽凈水皰內(nèi)滲出液，保留皰皮，然后用碘伏消毒，每日 1次，直接暴露保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)結(jié)痂。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組數(shù)據(jù)之間采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組水皰消退時(shí)間為(2.9±0.6)d，對(duì)照組為(5.1±0.7)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組皮膚愈合時(shí)間為(7.1±0.7)d，對(duì)照組為(9.4±1.2)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前等待時(shí)間為(7.3±0.6)d，對(duì)照組為(9.2±0.7)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 張力性水皰的形成機(jī)制 下肢閉合性骨折后局部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，血管內(nèi)膜受損，繼而栓塞，淋巴回流障礙，組織毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出增多，加上液化壞死產(chǎn)生的內(nèi)生水在表皮、真皮之間薄弱處積聚形成張力性水皰。有研究證實(shí)，水皰液中含有大量毒素，可加重局部水腫的進(jìn)一步形成。對(duì)水皰液應(yīng)及時(shí)放出，保持水皰充分引流，有利于創(chuàng)面的愈合[5]。

3.2 干性愈合理論與濕性愈合理論 傳統(tǒng)干性愈合理念認(rèn)為傷口愈合需干燥環(huán)境，需要氧氣的作用，但事實(shí)上人類(lèi)對(duì)氧氣的利用需血紅蛋白的氧合作用，而大氣氧是不能直接被傷口所利用的。干性愈合由于愈合環(huán)境差，不僅容易使傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行，而且使生物活性物質(zhì)丟失，造成愈合速度緩慢。濕性愈合能調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成，20世紀(jì) 80年代有關(guān)傷口愈合最重要的發(fā)展是無(wú)大氣氧環(huán)境能促進(jìn)新的微血管增長(zhǎng)，從而加速傷口愈合的理論[6]。低氧張力有利于上皮細(xì)胞和膠原的生成，從而有利于創(chuàng)面的愈合;在濕性愈合時(shí)保留了滲出物中含有的組織蛋白溶解酶，促進(jìn)了這些組織的溶解與吸收，能有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解;濕性愈合能保持創(chuàng)面的恒溫，利于組織生長(zhǎng);無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷[7]。增強(qiáng)型潰瘍貼上層為為柔軟有彈性的防水隔膜，聚氨基甲酸二酯半透膜，允許氧氣與水蒸氣透過(guò)，能隔絕細(xì)菌及污濁物污染創(chuàng)面處[8]。內(nèi)層主要成分是黏性材料和水膠體(羧甲基纖維素鈉，CMC)以及人造彈性體等，水膠體這種纖維素樣微粒子與傷口滲出物作用時(shí)，劇烈地膨脹形成一種凝膠，這種凝膠不會(huì)黏著傷口，且富于彈性，使創(chuàng)面不易結(jié)痂，利于上皮細(xì)胞的遷移，上皮形成快，減少創(chuàng)面的能量散失，維持創(chuàng)面適宜的溫度;利于創(chuàng)面的供血、供氧、加速細(xì)胞的有絲分裂，凝膠物擴(kuò)展到創(chuàng)面也多對(duì)創(chuàng)面有一定的壓力，可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，潰瘍貼為傷口創(chuàng)造了低氧張力且微酸的環(huán)境，促進(jìn)纖維細(xì)胞合成以及刺激血管的增生，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。因此，在創(chuàng)面表面以水膠體物質(zhì)覆蓋，保持創(chuàng)面環(huán)境的濕潤(rùn)已被證實(shí)對(duì)創(chuàng)口愈合有利[9-11]。

3.3 增強(qiáng)性潰瘍貼治療張力性水皰的優(yōu)勢(shì) 本實(shí)驗(yàn)證實(shí)相比于傳統(tǒng)的干燥暴露法，使用增強(qiáng)型潰瘍貼可加快水皰消退，促進(jìn)創(chuàng)面愈合并有效減少患者手術(shù)等待時(shí)間。傳統(tǒng)干燥療法是通過(guò)抽吸水皰內(nèi)皰液使水皰自然脫水結(jié)痂，由于皰液還在不斷繼續(xù)滲出，故需多次重復(fù)抽吸會(huì)引起患者痛苦，工作量較大，操作也較復(fù)雜。且抽吸后傷口暴露，滲出液可隨時(shí)外溢，易與覆蓋物或被服發(fā)生黏附而引起創(chuàng)面的撕拉，影響愈合并給患者帶來(lái)不適感[12]。衣物及床單位也會(huì)經(jīng)常被滲出液污染，可增加了護(hù)士更換床單位的工作量。增強(qiáng)型潰瘍貼內(nèi)層含有羥甲基纖維素鈉微粒，當(dāng)與創(chuàng)面滲出物接觸時(shí)會(huì)劇烈膨脹形成水膠體物質(zhì)，水膠體敷料以線(xiàn)性方式膨脹，有很大的吸收能力，從而保持創(chuàng)面的適度濕潤(rùn)環(huán)境。換藥方法操作簡(jiǎn)單快捷，在處理水皰的最初 1～3 d需根據(jù)潰瘍貼吸收滲液的情況及時(shí)更換敷料。一旦滲出物減少可 2～7 d換藥 1次，顯著減少了換藥次數(shù)，從而也減輕了護(hù)士的工作量，明顯縮短護(hù)士的工作時(shí)間。此外，換藥時(shí)患者無(wú)痛苦。在減輕疼痛方面，因潰瘍貼敷料具有良好的黏性、彈性，構(gòu)成良好的保護(hù)環(huán)境，可以有效對(duì)抗傷口的牽拉和機(jī)械刺激，可防止患者活動(dòng)所致的創(chuàng)面機(jī)械性牽拉，從而減輕患者的疼痛。潰瘍貼創(chuàng)造的溫暖環(huán)境使創(chuàng)面局部溫度和體溫相近，避免了由創(chuàng)面的寒冷引起的疼痛;敷料創(chuàng)造的閉合性環(huán)境，可有效保護(hù)神經(jīng)末梢免于暴露于空氣中，免受外界機(jī)械刺激;密閉的傷口使細(xì)菌不能透過(guò)，降低了感染的危險(xiǎn)。

4 小結(jié)

使用潰瘍貼治療骨科張力性水皰有較好的療效，既能加快水皰消退，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少患者等待手術(shù)的時(shí)間，又因其使用方法簡(jiǎn)便，換藥時(shí)無(wú)二次損傷，外觀整潔干燥，良好的黏性和一定的彈性給予皮膚創(chuàng)面提供了保護(hù)環(huán)境，免受外界機(jī)械刺激，患者感到舒適方便，樂(lè)于接受和配合，所以說(shuō)使用潰瘍貼治療骨科張力性水皰是一種縮短圍手術(shù)期，改善皮膚條件的有效方法。

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