金仁俊 程王強(qiáng) 顧永亮 葛文濤 韓珺珊 孟施群

(江西省婺院縣人民醫(yī)院,江西婺源 333200)

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)健康人及患者均能引起各種類(lèi)型的心律失常,其中運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引起的室性心律失常和心肌缺血與猝死的關(guān)系已被關(guān)注。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可以發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾患,而且更重要的是它能判斷心臟功能及預(yù)后,是目前對(duì)已知及可疑冠狀動(dòng)脈硬化心臟病進(jìn)行臨床評(píng)估最重要和最有價(jià)值的一種無(wú)創(chuàng)性診斷方法,也是心律失常診斷和預(yù)后判斷的有效方法。本文將198例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)心律失常的臨床資料作分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2007年12月—2009年8月在我院門(mén)診及住院的198例接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者,其中男性 118例,女性 80例;平均年齡54.5歲(15～78歲)。其中運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性36例,陰性162例。共46例有心律失常,其中運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)心律失常19例,運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期誘發(fā)心律失常27例。

1.2 方法 采用美國(guó)美林(Mortara)公司生產(chǎn)的X—SCRIBE II型活動(dòng)平板分析儀,所有患者按極量或亞極量Bruce方案進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前常規(guī)記錄立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓,運(yùn)動(dòng)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓,發(fā)現(xiàn)心律失常隨時(shí)記錄。在每級(jí)運(yùn)動(dòng)中,運(yùn)動(dòng)終止即刻和運(yùn)動(dòng)后2、4、6 min均描記 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓,直至心電圖恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn):①運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV(J點(diǎn)后0.08 s)且持續(xù)時(shí)間＞2 min。②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后左胸及下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背抬高≥0.1～0.2 mV,持續(xù)時(shí)間＞2 min。③與運(yùn)動(dòng)前比較在原來(lái)基礎(chǔ)上壓低≥0.1 mV,并持續(xù)時(shí)間≥2 min。以患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中達(dá)到目標(biāo)心率或陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)典型心絞痛癥狀作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止目標(biāo),并據(jù)此將患者劃分為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組和陰性組。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

198例行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者中共檢出心律失常46例,運(yùn)動(dòng)前心電圖均未發(fā)現(xiàn)心律失常。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的心律失常發(fā)生率為23.3%,其中男性32例,女性14例。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者36例,其中心律失常20例,占 55.6%;運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性162例,其中心律失常26例,占16.1%,兩者有顯著差異(P＜0.05)。運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)1種心律失常者34例,出現(xiàn)2種心律失常者12例。2種心律失常患者多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)中心率達(dá)極量時(shí)及運(yùn)動(dòng)終止即刻至運(yùn)動(dòng)后4 min內(nèi)。以室性心律失常多見(jiàn)(27例),占總心律失常58.7%;房性心律失常17例,占37%;其他心律失常2例,占4.3%。19例心律失常多數(shù)在運(yùn)動(dòng)達(dá)II～I(xiàn)II級(jí)發(fā)生。另外27例心律失常多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)終止即刻至運(yùn)動(dòng)后3～4 min。46例心律失常在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組與陰性組檢出的類(lèi)型及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組與陰性組誘發(fā)心律失常發(fā)生率及構(gòu)成比比較

3 討 論

運(yùn)動(dòng)前無(wú)心律失常,而運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生心律失常與運(yùn)動(dòng)有關(guān),其原因?yàn)?①由于運(yùn)動(dòng)能改變心肌組織的電性能,促發(fā)或抑制異位激動(dòng),亦能改善或抑制房室和室內(nèi)傳導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)能引起交感神經(jīng)興奮,使交感神經(jīng)張力或血中兒茶酚胺的濃度增加,導(dǎo)致心肌細(xì)胞4相復(fù)極加速而增加自律性,使心率加快,氧耗量增加,心肌血流灌注相對(duì)不足,從而伴隨發(fā)生心肌缺血。②運(yùn)動(dòng)誘發(fā)急性心肌缺血時(shí),心肌細(xì)胞的除極化過(guò)程和復(fù)極化過(guò)程受到抑制,復(fù)極離散度延長(zhǎng)并改變傳導(dǎo)速度,使自律性異常及折返引起心律失常。心律失常常與心肌缺血同時(shí)出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)加重了心肌供血與缺血之間的矛盾。隨著心肌缺血程度和范圍的增加,心律失常的發(fā)生率也明顯增加。文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)動(dòng)能誘發(fā)10%～35%多種類(lèi)型的心律失常,其中常見(jiàn)的是室性心律失常。本研究中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常發(fā)生率為23.2%,其中室性心律失常占58.7%,而房性及其它心律失常占41.3%,與文獻(xiàn)[1]報(bào)道基本一致。

本文46例心律失常中34例出現(xiàn)1種心律失常,出現(xiàn)12例2種心律失常。1種心律失常發(fā)生率高于2種心律失常。但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組心律失常發(fā)生率明顯高于陰性組(P＜0.05),偶發(fā)的早搏在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者與陰性者的發(fā)生率無(wú)明顯差異。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)各種心律失常,尤其是頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及潛在惡性心律失常在有冠心病或心絞痛的基礎(chǔ)上更容易出現(xiàn),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者出現(xiàn)的心律失常較多與心肌缺血有關(guān)。另外,室性心律失常本身不能作為心肌缺血的診斷指標(biāo)。但在冠心病及其他心臟病患者中,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的級(jí)別越高(Lown分級(jí))、出現(xiàn)越早,提示預(yù)后較差或病變嚴(yán)重。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)特異性室性早搏應(yīng)引起人們重視,如分支型室性早搏、右室源性室性早搏、多形及多源性室性早搏等。這類(lèi)室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速可發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病患者及健康人,檢出這部分高?；颊哂刑厥庖饬x。

按Bruce方案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),心律失常多數(shù)在運(yùn)動(dòng)達(dá)極量II～I(xiàn)II級(jí)時(shí)及運(yùn)動(dòng)終止即刻至運(yùn)動(dòng)后3～4 min發(fā)生。心律失常集中發(fā)生這個(gè)時(shí)段可能因隨心臟負(fù)荷量增加,運(yùn)動(dòng)終止即刻時(shí)心臟負(fù)荷最重,運(yùn)動(dòng)停止后外周血漿中高濃度去甲腎上腺素持續(xù)數(shù)分鐘及運(yùn)動(dòng)終止即刻恢復(fù)期內(nèi)迷走神經(jīng)張力高,因此在運(yùn)動(dòng)終止即刻及恢復(fù)階段頻繁發(fā)生心律失常。建議應(yīng)充分重視運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的恢復(fù)期監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于8 min。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅是診斷冠心病和評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度的常用方法,還可以彌補(bǔ)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖的不足,有利于發(fā)現(xiàn)更多潛在性惡性心律失常。

1 曾儉英,武佩佩,景懷根,等.1200例活動(dòng)平板試驗(yàn)誘發(fā)心律失常分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2003,10(4):591-592.