李 琦, 付 科, 胡敏霞

(運(yùn)城市中心醫(yī)院泌尿科, 運(yùn)城 044000)

放射性膀胱炎是盆腔腫瘤放療后的一種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥,完全隨機(jī)前瞻性研究較少,尚無(wú)明確的治療方案,本研究中心自 2002-09～2009-08共收治出血性放射性膀胱炎患者 13例,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者均為女性,年齡39-65歲,平均 52歲,均為宮頸癌放療后,放療結(jié)束至出現(xiàn)血尿時(shí)間最短 11周,最長(zhǎng)12年,平均 3.2年。血尿判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:輕度為肉眼血尿呈紅色,透亮或淡紅色,估計(jì)出血在 15 ml/24 h以下;中度為尿液呈鮮紅,估計(jì)出血量在 100 ml/24 h左右;重度為尿液呈深紅伴血塊,出血量在200 ml/24 h以上。本組患者輕度血尿 2例,中度血尿 9例,重度血尿 2例,且均經(jīng)膀胱鏡檢查加以證實(shí)為放射性膀胱炎。

1.2 治療方法 治療分步結(jié)合進(jìn)行,輕中度出血性放射性膀胱炎患者行高壓氧治療(HBO)15-45次,條件 0.22 MPa(1 MPa=753.01 mmHg),每次 90 min,每日 1次,10 d一個(gè)療程。未愈者及重度出血性放射性膀胱炎患者在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道電凝術(shù),用膀胱電切鏡置入膀胱,用 ELLICKC沖洗器徹底沖出凝血塊,并持續(xù)沖洗膀胱,保持視野清晰,看清出血部位,用電切環(huán)在血管出血部位電凝止血(功率 60 W),并電灼糜爛潰瘍面。術(shù)后保留三腔尿管連續(xù)膀胱沖洗 2-3 d。1例術(shù)后未愈者再結(jié)合高壓氧治療。治療期間同時(shí)使用維生素 C等抗氧化劑,止血,抗炎防感染,輸血等對(duì)癥支持治療。

1.3 療效判定 治愈:尿色清,無(wú)肉眼血尿;好轉(zhuǎn):治療后血尿程度減輕;無(wú)效:治療后血尿程度無(wú)減輕[2]。

2 結(jié)果

輕中度出血性放射性膀胱炎患者 11例,經(jīng)高壓氧治療后,治愈 9例,治愈率 81.8%(9/11);好轉(zhuǎn) 1例,好轉(zhuǎn)率 9.1%(1/11);1例無(wú)效。未愈者及重度出血性放射性膀胱炎患者共 4例,在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道電凝治療;治愈 3例,治愈率 75%(3/4);1例好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)率 25%(1/4);1例未愈者再結(jié)合高壓氧治療 2個(gè)療程后治愈,經(jīng)以上方法治療后治愈率100%。

隨訪 20 d-6年,1例于出院后4年復(fù)發(fā),經(jīng)尿道膀胱黏膜電灼后治愈,失訪 1例。

3 討論

導(dǎo)致出血性放射性膀胱炎的主要原因有感染、醫(yī)源性及化學(xué)性中毒等,最常見(jiàn)的原因是盆腔腫瘤的放射性治療,膀胱組織對(duì)放射線的耐受量為T(mén)D5/560 Gy,超過(guò)此量易發(fā)生放射性膀胱炎,在我國(guó)放射性膀胱炎最常見(jiàn)于宮頸癌放療后,其發(fā)生率為2.1%-8.5%,一般發(fā)生于放療后6月-10年,最長(zhǎng)可達(dá)20年,多數(shù)發(fā)生于放療后2-3年,發(fā)病時(shí)間的差異與劑量大小、個(gè)體敏感性、放射源位置、防護(hù)措施等有關(guān),一般認(rèn)為發(fā)生放射性膀胱炎的患者接受了比常規(guī)劑量高 10%的放射量[3]。

放射性膀胱炎按其臨床過(guò)程分為急性(4-6周)、亞急性(6月-2年)及慢性(3年以上)[4],其病理變化主要為膀胱黏膜剝脫、潰瘍、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管內(nèi)血栓形成、彌漫性動(dòng)脈內(nèi)膜炎、平滑肌細(xì)胞變性壞死、平滑肌纖維化等[5]。

放射治療促使組織內(nèi)分子電離,產(chǎn)生羥自由基,使末梢血管受損,從而導(dǎo)致小血管進(jìn)行性閉塞性?xún)?nèi)膜炎,組織隨之缺血、缺氧,進(jìn)而形成潰瘍,且難以愈合,而高壓氧療法可使血管病變發(fā)生逆轉(zhuǎn),機(jī)制有:①壓力可減輕血管阻塞,緩解缺血;②驅(qū)動(dòng)氧向組織運(yùn)送,減輕水腫,增強(qiáng)有氧代謝,提高白細(xì)胞功能,加快感染消退;③促進(jìn)膠原形成,纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)和血管形成,加速傷口愈合。分子生物學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),膀胱出血是由于放療誘導(dǎo)形成的超氧自由基破壞了膀胱黏膜上皮的保護(hù)機(jī)制,而高壓氧可誘導(dǎo)超氧化物岐化酶合成,轉(zhuǎn)染了超氧岐化酶基因的尿路上皮能很快從放射性損傷中蘇醒過(guò)來(lái),從而清除氧自由基,保護(hù)尿路上皮[6]。其禁忌證有:肺氣腫氣胸患者,鼓膜穿孔或曾行鼓膜重建者,糖尿病患者,活動(dòng)性病毒感染,順鉑及阿霉素治療期間和活動(dòng)性腫瘤患者等。

本院對(duì)輕中度出血性放射性膀胱炎患者 11例行高壓氧治療,1-2個(gè)療程治愈 4例,2-3個(gè)療程治愈 2例,余 3例為3個(gè)療程以上,高壓氧治療出血性放射性膀胱炎可獲得短期和中長(zhǎng)期的療效。以往本研究中心曾用云南白藥、止血敏、6-氨基己酸治療,效果不佳,而其出、凝血時(shí)間均正常,考慮其為血管和組織損傷,高壓氧有助受損的組織血管修復(fù),療效確切。

重度出血性放射性膀胱炎因出血量大,多有血塊積聚于膀胱,且血塊較大不能自行排出,常采用硬膜外麻醉下經(jīng)尿道電切鏡下沖出血塊,電凝出血點(diǎn),并能看清膀胱內(nèi)有無(wú)新生物及兩側(cè)輸尿管口情況,且可以了解病情,對(duì)3例重度出血患者行硬膜外麻醉下經(jīng)尿道電凝術(shù),治愈 2例,1例未愈者再結(jié)合高壓氧治療 2個(gè)療程后治愈。

除高壓氧及經(jīng)尿道電凝治療放射性膀胱炎外,尚有超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)[7,8];開(kāi)放性手術(shù)有膀胱造口術(shù),膀胱全切術(shù),腎造瘺膀胱切開(kāi)紗布填塞術(shù)等,由于放射性治療后膀胱及盆腔組織水腫纖維化,脆性高,質(zhì)地硬,手術(shù)難度大,術(shù)后愈合能力差,并發(fā)癥多,非難以控制的膀胱大出血患者應(yīng)盡量避免開(kāi)放手術(shù);另外還有用 1%-4%的甲醛溶液,硝酸銀,過(guò)氧化氫溶液等作膀胱灌注,但由于灌注后膀胱刺激性癥狀明顯,且可以造成膀胱彌漫性纖維化。

高壓氧治療(HBO)放射性膀胱炎療效確切,且副作用小,容易開(kāi)展,療程為影響效果的主要因素,本組輕中度患者行高壓氧治療持續(xù) 15-45次不等,效果不滿(mǎn)意時(shí),結(jié)合經(jīng)尿道電凝止血。重度出血患者采用經(jīng)尿道電凝止血,效果不滿(mǎn)意時(shí)結(jié)合高壓氧治療,治愈率 100%,無(wú)一例死亡,取得良好效果。本組患者 1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)患者再予以行經(jīng)尿道電凝結(jié)合高壓氧治療后治愈。

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