張星光, 呂肖鋒, 許秀萍, 王素玲, 焦秀敏

(北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科, 北京 100700; *通訊作者,E-mail:neifenmike@126.com)

隨著生活水平的提高,糖尿病發(fā)病率逐年增加[1],因各種疾病而需手術(shù)治療的糖尿病患者也日漸增多。良好的血糖控制是糖尿病患者手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵[2]。為了探討各種胰島素治療方案在圍手術(shù)期的效果,本文對(duì)我院 2型糖尿病圍手術(shù)期患者應(yīng)用甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素、胰島素泵及常規(guī)胰島素多次皮下注射三種胰島素治療方法控制血糖的效果、安全性及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、平均住院日等方面進(jìn)行了對(duì)比分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇 2006-03～2009-02北京軍區(qū)總醫(yī)院部分手術(shù)科室 79例 2型糖尿病患者,全部觀察對(duì)象均符合 1999年 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前均可正常進(jìn)食。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為使用甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素組(glargine+aspart,G+A)、胰島素泵組(continuous subcutaneous insulin injection,CSII)和常規(guī)胰島素多次皮下注射組(multiple subcutaneous insulin injection,MSII)。 G+A組27例,其中男 17例,女 10例,年齡 (54.1±12.8)歲;CSII組 27例,其中男 19例,女 8例,年齡(54.9±13.2)歲;MSII組 25例,其中男 18例,女 7例 ,年齡(53.2±14.1)歲。胰島素泵均應(yīng)用國(guó)產(chǎn)福尼亞胰島素泵。三組基礎(chǔ)狀況類似,均對(duì)并發(fā)癥給予以相應(yīng)的治療。

1.2 方法 G+A組用睡前一次甘精胰島素加三餐前門冬胰島素,CSII組用胰島素泵經(jīng)皮下輸入丹麥產(chǎn)短效人胰島素(諾和靈 R)。MSII組采用丹麥產(chǎn)諾和靈 R、N,用胰島素筆或胰島素專用注射器分別于每餐前或加睡前皮下注射,每日監(jiān)測(cè)血糖 6-8次。以早晨空腹血糖 4.0-7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＜9.0 mmol/L、睡前血糖＜8.0 mmol/L為預(yù)期控制目標(biāo),由專一醫(yī)生根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量,直至達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀測(cè)各組空腹血糖、早餐后2h、晚餐前0.5h、睡前血糖,對(duì)治療第1天、第2天、第3天血糖水平,治療期間低血糖次數(shù)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、平均住院日等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況 三組治療前3d血糖的變化見(jiàn)表1。三組治療前全天血糖值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 G+A組、CSII組治療第1天,血糖即得到明顯改善,兩組患者在治療第3天,與治療前相比,空腹及睡前血糖值明顯下降(P＜0.01)。從第2天開(kāi)始 G+A組、CSII組血糖控制明顯好于 MSII組。

2.2 各組指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 G+A組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間 、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間較MSII組明顯縮短(P＜0.01),與 CSII組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。G+A組低血糖發(fā)生次數(shù)較 MSII組組明顯減少(P＜0.01),與 CSII組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05,見(jiàn)表2)。

表1 各組治療前后的血糖值 (mmol/L,x±s)Tab 1 The Level of blood glucous in different groups

表2 各組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖次數(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、平均住院日 (±s)Tab 2 The time of blood glucose for achieving thetarget,preoperative preparation time,average hospitalized time and the numbers of hypoglycemic episode in 3 groups (±s)

表2 各組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖次數(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、平均住院日 (±s)Tab 2 The time of blood glucose for achieving thetarget,preoperative preparation time,average hospitalized time and the numbers of hypoglycemic episode in 3 groups (±s)

與MSII組比較,#P＜0.01

MSII組(n=25) 7.8±2.2 47 8.9±5.1 23.7±8.9

3 討論

隨著中國(guó)社會(huì)的發(fā)展、人們生活模式的改變及人口老齡化的發(fā)展、糖尿病患病率逐年增高[1],外科手術(shù)患者中糖尿病患者的比例也逐年增加,糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人群,外科疾病、手術(shù)及麻醉等應(yīng)激狀態(tài)使體內(nèi)腎上腺素皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素分泌增多,胰島素的抵抗性增加,代謝紊亂加重,血糖控制不佳,容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥,而高血糖極易導(dǎo)致感染或感染加重,致使其手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加,并使住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加,據(jù)統(tǒng)計(jì),糖尿病患者各類手術(shù)的總死亡率要比非糖尿病患者高 1.5-2倍[2],因此,糖尿病患而良好的血糖控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

甘精胰島素是一種新型長(zhǎng)效胰島素類似物,其作用時(shí)間可持續(xù) 24 h,沒(méi)有明顯的峰值,提供了相當(dāng)恒定的基礎(chǔ)胰島素供應(yīng)(血漿胰島素水平大約在 24 h內(nèi)無(wú)峰值),使血糖控制平穩(wěn),低血糖發(fā)生率低[3],在臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用,門冬胰島素(諾和銳)為速效胰島素,作用迅速,達(dá)峰時(shí)間短,相比以往短效胰島素更符合人體生理。二者結(jié)合控制血糖與常規(guī)胰島素皮下注射有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

有研究認(rèn)為,在圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵治療可以使血糖快速達(dá)標(biāo),減少手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間及平均住院日[4],但是胰島素泵治療費(fèi)用相對(duì)昂貴,而且僅在一些大醫(yī)院才有應(yīng)用。甘精胰島素為長(zhǎng)效胰島素類似物,作用時(shí)間持續(xù) 24 h,結(jié)合門冬胰島素,目前有研究認(rèn)為在控制血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量及控制血糖水平、低血糖發(fā)生等各方面均與胰島素泵效果相當(dāng)[3]。

通過(guò)本研究顯示,在圍手術(shù)期應(yīng)用甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素,控制血糖明顯好于常規(guī)多次皮下注射,同時(shí)使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短,進(jìn)而縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及平均住院日,各項(xiàng)指標(biāo)都與胰島素泵無(wú)顯著差異。但由于胰島素泵價(jià)格昂貴,在一些中小醫(yī)院難于推廣,因此,在經(jīng)濟(jì)尚不是很發(fā)達(dá)情況下,甘精胰島素合并門冬胰島素分次皮下注射對(duì)于圍手術(shù)期 2型糖尿病患者,是一種經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的理想強(qiáng)化治療方案。

[1] 國(guó)家“九五”攻關(guān)計(jì)劃糖尿病研究協(xié)作組.中國(guó) 12個(gè)地區(qū)中老年人糖尿病患病率調(diào)查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2002,18(4):280-284.

[2] 郎江明,魏愛(ài)生.糖尿病強(qiáng)化治療學(xué)[M].廣東:廣東科技出版社,2005:143.

[3] Hirsch IB,Bode BW,Garg S,etal.Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)of insulin aspart versus multiple daily injection of insulin aspart/insulin glargine in type 1 diabetic patients previously treated with CSII[J].Diabetes Care,2005,28(3):533-538.

[4] 陳非,張南雁,趙魁彥,等.持續(xù)皮下胰島素輸注在糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(2):126-128.