陜西省韓城市人民醫(yī)院(韓城 715400) 劉琰珠

老年性心梗臨床很多見 ,病情嚴(yán)重,合并癥多,預(yù)后差,病死率高,且大多數(shù)臨床表現(xiàn)不典型或以其它系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出而被漏診、誤診。有的雖有典型癥狀但常常因?yàn)楣Ｈ娣e大或者多部位梗塞,心肌受損嚴(yán)重導(dǎo)致泵衰竭及血流動力學(xué)發(fā)生明顯改變,而危及患者生命,為提高老年心?；颊叩纳媛?,改善預(yù)后,現(xiàn)就我院 2005～ 2009年 5年中收治的老年急性心梗 78例的臨床特點(diǎn)分析討論如下。

臨床資料

1 一般資料 78例老年性急性心梗患者中,男 45例,女33例,年齡 60～ 83歲。 其中胸痛 46例(59%),心悸氣短 34例(44%),心律失常 20例(26%),休克 10例 (13%),上腹痛 6例(8%),腦卒中 4例(5%),牙痛咽痛 2例 (3%)。首診誤診為心律失常 7例,左心衰 5例,休克 4例,急性胸膜炎 3例,急腹癥 2例,氣胸 1例。心電圖 (ECG)顯示 :單一部位心梗的 30例(38%),下壁+右心梗的 12例 (15%),高側(cè)壁+前壁的 15例(19%),下壁+廣泛前壁的 10例(13%),下壁+高側(cè)壁 8例(10%),單純右室梗 3例 (4%)。大多數(shù)臨床表現(xiàn)不典型,但都符合 ECG的動態(tài)演變過程并或經(jīng)過心肌酶譜證實(shí)。符合《內(nèi)科學(xué)》第 7版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。合并高血壓病 52例(66%),過去有冠心病 31例(40%),高血脂 48例 (62%),糖尿病 23例(30%),慢性肺病 10例(13%)。發(fā)病后 8h內(nèi)明確診斷 56例(72%),24h內(nèi)診斷明確 15例(19%),兩天以后診斷明確 7例(9%)。

2 治療方法 急性期臥床休息,保持安靜,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖,常規(guī)吸氧,建立靜脈通道,解除疼痛 ,并即時給予嚼服腸溶阿司匹林 300mg,后改為 150mg,1次 /d服用。同時對于心肌梗死發(fā)生在 3～ 6h最多不超過 12h的又無靜脈溶栓禁忌證的患者,盡可能早期溶栓治療,尿激酶 150萬 U,30min內(nèi)靜脈滴注,之后給低分子肝素鈣 6000U皮下注射,每12h一次,一般應(yīng)用 5～ 7d。有心律失常時消除心律失常 ,控制休克,治療心力衰竭。另外早期無禁忌證者可服用小劑量倍他樂克和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑。給予極化液治療 10～ 14d。

3 結(jié) 果 78例中心電圖 S-T段恢復(fù)到等電位線,臨床癥狀消失,生活可自理者 53例,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行心臟支架術(shù)者 8例,因心力衰竭氣短癥狀不減輕放棄治療者 7例,死亡 10例。

討 論

典型的急性心梗臨床診斷不難,但由于老年人生理特點(diǎn)的改變常使急性心梗表現(xiàn)復(fù)雜因而誤診、漏診率高、病死率高。老年人由于組織器官退行性變,植物神經(jīng)功能變化大,特別是合并糖尿病時,極易出現(xiàn)無痛性或者疼痛輕微的急性心梗易被醫(yī)生忽略,有資料統(tǒng)計(jì)老年急性心梗無典型胸痛者 20%～ 60%,糖尿病患者發(fā)生急性心梗 20%為無痛,本文無疼痛者達(dá) 46%。因此要提高對老年急性心梗的警惕性[2]。對于老年人近期出現(xiàn)胸背部的悶脹沉重或氣短、陣發(fā)性呼吸困難、氣短不能平臥、咳嗽、咳白粘痰或粉紅色泡沫痰或突然出現(xiàn)心慌、惡心、面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼等癥狀,應(yīng)高度懷疑無痛性心肌梗死的存在,及時做心電圖等相關(guān)檢查,進(jìn)一步明確診斷。老年人易發(fā)生右室心梗,且常合并左室 (下壁、前壁)心梗,這主要是由于右冠狀動脈后降支和左冠狀動脈回旋支共同供應(yīng)右室和左室后壁心肌之故,而右室梗塞時由于右室部分或者全部喪失功能,使左心充盈障礙 ,排血量下降 ,從而導(dǎo)致低血壓和休克,治療上應(yīng)特別重視,所以下壁心?；颊?ECG要常規(guī)加做 V7～ V9及右心導(dǎo)聯(lián) V3R～ V5R,同時要及時查心肌酶譜以防漏診。老年人因植物神經(jīng)變性,敏感性差,反應(yīng)差,急性心梗時異位痛疼突出,而胸痛不明顯,常被考慮為局部痛疼,所以對于不好解釋的局部痛疼,如牙痛、咽痛、肩背痛、偏頭痛、上腹痛,應(yīng)及時仔細(xì)體查,行 ECG及心電監(jiān)護(hù)和血清酶譜檢查,以便正確診斷及時治療。

對表現(xiàn)為心衰及心律失常 (竇速、竇緩、頻發(fā)室早、房顫、室速)左束支阻滯,III度房室傳導(dǎo)阻滯等的老年人,要注意遲發(fā)的急性心梗及心內(nèi)膜下心肌梗死,故對于疑似老年急性心梗,ECG或者血清心肌酶譜難以明確診斷時,要動態(tài)觀察 ECG變化及血清酶譜變化,加作 18導(dǎo)聯(lián) ECG,必要時可行 UCG或放射性核素檢查。老年人特別是高齡易合并心腦卒中,對于重度腦血管病患者應(yīng)警惕心梗發(fā)生。另外對于圍手術(shù)期臥床的患者,因血流緩慢,血液粘稠,極易出現(xiàn)急性心梗應(yīng)反復(fù)監(jiān)測ECG,對于患者出現(xiàn)可疑的氣短、心悸等癥時尤應(yīng)注意,本組中即有 2例出現(xiàn)這種情況。老年急性心梗合并慢阻肺者多見,急性心梗時左室舒張末壓升高,造成肺淤血及間質(zhì)水腫,患者常表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘易被誤診為慢性支氣管阻塞等,而肺心病患者由于缺氧紅細(xì)胞增多,血小板凝聚功能增強(qiáng),血粘稠度高使冠脈痙攣從而極易發(fā)生心梗,所以對于咳嗽、氣喘或者在原有疾病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)或者加重的胸悶、氣喘,體循環(huán)淤血與肺部體征不符時要警惕急性心梗的發(fā)生。還有值得注意的是臨床常易犯的錯誤是將有些起始于上腹部表現(xiàn)的急性心梗誤診為急性胃炎、潰瘍病或膽道疾病,以致招來嚴(yán)重后果。故對于伴有冠心病易患因素的老年人出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹痛等難以解釋的癥狀時特別要警惕急性心梗的可能,應(yīng)及時行心電圖檢查甚至住院觀察。

總之,老年急性心梗臨床表現(xiàn)復(fù)雜,臨床醫(yī)生應(yīng)做到仔細(xì)問診 ,詳細(xì)查體,另外 ECG是診斷急性心梗的重要依據(jù),也簡單易行,但由于 ECG在診斷急性心梗的敏感性和特異性上有局限,因此要做到:(1)動態(tài)連續(xù)觀察 ECG變化,體表記錄點(diǎn)要固定;(2)要注意 QRS波形的動態(tài)變化;(3)對于疑似的要注意常規(guī)加做 18導(dǎo)聯(lián) ECG;(4)動態(tài)觀察血清酶譜的變化。

[1] 陸再英.內(nèi)科學(xué) [M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:291.

[2] 嚴(yán)文英,王燕妮,李玉紅,等.急性心肌梗死合并糖尿病的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(2):204-205.