蔣建新,陳維開,王景群,王文松,胡以治

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院泌尿科,江蘇高郵,225600)

2004年1月～2010年 1月本院對(duì) 321例BPH患者進(jìn)行 TURP治療,術(shù)后出血16例,經(jīng)積極處理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組16例,年齡 60～82歲,平均72歲,臨床表現(xiàn)有典型的尿頻,夜尿增多,進(jìn)行性排尿困難;直腸指診前列腺Ⅱ度～Ⅲ度增大,彩超測(cè)定前列腺重量40～110 g,平均65 g。術(shù)前有高血壓病史6例,糖尿病 3例,腎功能不全 3例,慢性支氣管炎5例,膀胱結(jié)石3例,術(shù)前留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺8例,尿路感染5例,術(shù)前服用阿斯匹林2例,術(shù)前血小板輕度下降[(70～90)×109/L]2例,出血前有無(wú)抑制性膀胱痙攣10例。

所有病例均常規(guī)行TURP術(shù),采用腰麻+連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉,截石位,灌注面距手術(shù)臺(tái)60 cm,根據(jù)前列腺大小決定是否行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù),部分病例因合并膀胱結(jié)石(多發(fā)性且較大),行膀胱切開取石+造瘺術(shù),進(jìn)鏡后觀察前列腺大小、膀胱頸及精阜位置、膀胱粘膜、輸尿管開口情況,常規(guī)TURP、電凝止血,術(shù)后留置F20雙腔或三腔氣囊導(dǎo)尿管,氣囊內(nèi)注入30～50 mL生理鹽水,牽拉壓迫膀胱頸,24 h解除牽引,手術(shù)時(shí)間40～120 min,平均75 min,術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗,常規(guī)抗生素應(yīng)用,術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

16例TURP術(shù)后出血經(jīng)積極處理,全部止血。術(shù)后近期出血(<48 h)6例,遠(yuǎn)期出血(>48 h)10例,近期出血表現(xiàn)為突然導(dǎo)尿管內(nèi)引流液顏色加深變?yōu)轷r紅色,或有暗紅色凝血塊,甚至堵塞尿管,遠(yuǎn)期出血多為劇烈運(yùn)動(dòng)或大便后繼發(fā)出血,最長(zhǎng)出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后45 d。本組病例12例經(jīng)加快沖洗速度,保持引流通暢,調(diào)整氣囊大小、牽引力量及牽引方向,止血?jiǎng)?yīng)用和制動(dòng),鎮(zhèn)定,解痙止痛,止血處理后逐漸緩解,尤其是遠(yuǎn)期出血病例。3例經(jīng)電切鏡下清除凝血塊,電凝止血后出血停止,1例電切鏡下處理后出血短暫停止又再出血,輸注冷沉淀后出血停止,無(wú)1例開放手術(shù)止血,所有病例均痊愈出院,無(wú)1例存在后遺癥。

3 討 論

3.1 出血原因及預(yù)防

術(shù)前因素:圍手術(shù)期的準(zhǔn)備不夠充分是術(shù)中術(shù)后出血的最大隱患。術(shù)前停用利血平、乙酰水楊酸、阿斯匹林及其它抗凝劑,血小板減少者輸注單采血小板,血小板減少性紫癜、血友病應(yīng)列為禁忌,口服華法林、阿斯匹林應(yīng)停藥一周以上,對(duì)留置尿管或膀胱造瘺較久者應(yīng)常規(guī)行尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),待感染控制后擇期手術(shù),同時(shí)術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者保持膀胱良好的舒張功能。入院后口服5α還原酸抑制劑非那雄胺,可減少前列腺體積,抑制前列腺血管形成[1-2]。對(duì)于Ⅱ度或 Ⅲ度以上的BPH,術(shù)前亦可常規(guī)應(yīng)用苯甲酸雌二醇4 mg,1次/d,連續(xù)5 d,肌注或口服乙烯雌酚1 mg,3次/d,連續(xù)7 d,可明顯減少術(shù)中前列腺怒張的靜脈出血[3]。

術(shù)中因素:術(shù)中止血確切是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵。T URP尤其是初學(xué)者應(yīng)遵循“有序”和“步步為營(yíng)”的原則。術(shù)中止血不夠徹底,膀胱頸1、5、7、11點(diǎn)有小動(dòng)脈分支通過(guò),應(yīng)嚴(yán)密止血。若切除組織過(guò)深,穿透前列腺包膜,切開靜脈竇時(shí),應(yīng)停止手術(shù),牽拉壓迫止血,為避免損傷包膜,不必強(qiáng)求前列腺的切除率,殘留一薄層前列腺組織對(duì)患者療效無(wú)明顯影響[4]。如切除創(chuàng)面不平,出血點(diǎn)組織覆蓋不易發(fā)現(xiàn)應(yīng)減慢沖洗速度,放空膀胱,再快速?zèng)_洗創(chuàng)面止血。如前列腺較大或術(shù)者技術(shù)不熟練,應(yīng)常規(guī)穿刺造瘺,保持低壓沖洗,使手術(shù)清晰,便于止血。如術(shù)中組織切除沖洗不全,殘留組織堵塞尿管可引起出血,結(jié)束時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查膀胱腔。術(shù)后焦痂脫落亦是出血原因之一,術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度電灼,修整創(chuàng)面,以利于上皮爬行生長(zhǎng),縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,減少創(chuàng)面感染及焦痂脫落引出出血的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后因素:術(shù)后保持通暢引流可明顯減少出血幾率。應(yīng)根據(jù)膀胱沖洗液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度和溫度,術(shù)后沖洗速度過(guò)慢易形成血凝塊,速度過(guò)快易造成沖洗液浪費(fèi);而術(shù)后膀胱沖洗液溫度過(guò)高,易使膀胱壁血管擴(kuò)張,誘發(fā)或加重出血;溫度過(guò)低,易刺激膀胱平滑肌引起痙攣出血,并且引起體溫下降,降低心輸出量和顯著增加系統(tǒng)血管阻力,增加老年人心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性[6]。術(shù)后搬動(dòng)患者及TURP綜合征患者躁動(dòng),意識(shí)障礙不配合,而活動(dòng)過(guò)度亦易引起電凝創(chuàng)面的焦痂脫落出血。術(shù)后便秘,大便干結(jié)者用力排便或術(shù)后咳嗽,排痰不暢易引起腹內(nèi)壓增加,靜脈壓力增高,引起電凝后的小血管重新開放出血。術(shù)后氣囊管的擺放位置,注水量不當(dāng),牽拉力度不夠,氣囊滑脫或破裂,亦導(dǎo)致尿管脫落或滑入前列腺窩內(nèi)使窩與膀胱隔離不全而引起出血。

3.2 處理方法

對(duì)出血量不大的患者應(yīng)加快沖洗速度,保持引流通暢,適當(dāng)調(diào)整氣囊的注水量及牽引方向,加大牽引壓迫的力度,同時(shí)應(yīng)用止血藥物,有內(nèi)科合并癥的應(yīng)同時(shí)積極治療。對(duì)于 TURP患者術(shù)后常規(guī)運(yùn)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)注射小劑量嗎啡,能有效解除膀胱痙攣,對(duì)于膀胱痙攣仍反復(fù)發(fā)作者,可吲哚美幸栓肛塞,肌注山莨菪堿,能明顯解除膀胱痙攣。尿管脫落或氣囊破裂時(shí),應(yīng)及時(shí)更換,并作適當(dāng)牽引。對(duì)有凝血功能障礙者,根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果作相應(yīng)處理,如補(bǔ)充凝血因子,血小板等治療。對(duì)于便秘者,鼓勵(lì)多飲水,多吃新鮮蔬菜水果,忌辛辣刺激性食物,可口服蜂蜜、果導(dǎo)、便塞?；蚴褂瞄_塞露等,保持大便通暢,避免用力排便出血,并應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng),過(guò)早負(fù)重及各種騎跨動(dòng)作。TURP患者術(shù)后出血如發(fā)現(xiàn)及時(shí),保守治療可避免再次手術(shù)痛苦,本組16例患者,12例保守治療止血。

對(duì)于出血量大,保守治療無(wú)效的患者,可在電切鏡下清除凝血塊,仔細(xì)檢查膀胱頸及前列腺窩,尋找出血點(diǎn),電凝止血。

[1]那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:197.

[2]劉孝東,楊宇如,盧一平,等.非那雄胺減少TURP術(shù)中出血的機(jī)理研究[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(10):694.

[3]葉敏.經(jīng)尿道汽化電切術(shù)治療前列腺增生癥[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(5):335.