徐偉東,高 恒,周新民,潘鶴鳴,徐 裕,馮東俠

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇江陰,214400)

外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫是常見的繼發(fā)性顱腦損傷,是指頭部外傷后首次頭顱CT檢查未見血腫,之后重復CT掃描發(fā)現(xiàn)的血腫;或在首次檢查未見血腫的其他不同部位又出現(xiàn)血腫者。其發(fā)生率為顱內(nèi)血腫的8%～10%,其中多數(shù)為遲發(fā)性腦內(nèi)血腫[1]。作者2007年1月～2009年12月診治45例外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫患者,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫中,男33例,女12例,年齡16～70歲,平均37.4歲。受傷原因:交通事故傷28例,墜落傷11例,頭部打擊傷4例,摔傷2例。致傷方式:減速傷40例,加速傷5例。受傷部位:有額部、顳部、頂枕部和枕部。入院時GCS評分:<8分13例,9～12分12例,13～15分20例。

1.2 CT檢查

全部患者均于傷后6 h內(nèi)完成首次CT掃描:陰性7例,腦挫裂傷10例,硬膜外血腫7例,硬膜下血腫6例,腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血6例,硬膜下血腫伴腦挫裂傷9例。未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫。CT掃描復查,確診遲發(fā)性腦內(nèi)血腫距首次CT檢查時間:<8 h 4例,8～12 h 8例,12～24 h 16例,24～48 h 12例,48～72 h 4例,>3 d 1例。血腫位于額葉15例,額顳葉12例,顳葉10例,顳頂葉 5例,頂葉 2例,小腦半球 1例。腦內(nèi)血腫量:<15 mL 17例,15～30 mL 8例,>30 mL 20例。

2 結(jié) 果

手術(shù)治療(開顱血腫清除)32例,痊愈22例,好轉(zhuǎn)6例,死亡4例;保守治療13例,痊愈12例,死亡1例。

3 討 論

外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫系指顱腦外傷后經(jīng)反復CT掃描無血腫部位出現(xiàn)腦內(nèi)血腫[2]。本組首次CT檢查后24 h內(nèi)復查發(fā)現(xiàn)血腫28例,占62.2%。外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫形成機理目前尚不清楚。大多學者支持血管擴張學說[1],可能與腦外傷后局部二氧化碳和酸性物質(zhì)堆積導致血管擴張有關(guān);其次可能由于手術(shù)減壓后血栓從受傷腦組織的血管內(nèi)驅(qū)出或損傷血管堵塞作用的解除,或由于顱內(nèi)組織的迅速移位引起腦實質(zhì)內(nèi)血管損傷以及減壓術(shù)后使腦內(nèi)血腫更有擴展余地[3]。郭克勤等[4]認為破裂小血管起暫時壓迫作用,當顱內(nèi)壓下降,即解除了對該小血管的壓迫,使之再次出現(xiàn)形成血腫。另外,高血壓、低血壓、低氧血癥、凝血功能障礙及手術(shù)減壓或早期應用脫水劑、過度通氣降顱壓等,對遲發(fā)性腦內(nèi)血腫發(fā)生起促進作用。大量使用高滲性脫水劑如甘露醇等致顱內(nèi)壓降低過快,從而失去填塞效應,使已受損血管重新出血是外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫形成的原因之一。而腦挫裂傷是發(fā)生遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的重要基礎(chǔ)[5]。本組腦挫裂傷共25例(55.6%),后繼發(fā)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫,且發(fā)生于首次CT掃描提示的腦挫裂傷部位,發(fā)生的機率也與腦挫裂傷的程度成正比關(guān)系。

本病治療期間的臨床觀察尤為關(guān)鍵,需密切注意患者的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動和顱內(nèi)壓等臨床變化,發(fā)現(xiàn)問題及早檢查。如有以下情況者:①受傷機制為減速性顱腦損傷者;②出現(xiàn)癲癇發(fā)作者;③首次CT掃描提示腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。應警惕有發(fā)生遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的可能。重復CT掃描是早期診斷遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的首選方法,尤其是積極治療或開顱術(shù)后意識好轉(zhuǎn)又惡化;傷后原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征未見改善反而加重。

早期發(fā)現(xiàn)和及時治療是降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。本組手術(shù)指征:①意識加重;②腦內(nèi)出血量<30 mL;③GCS<8分;④血腫周圍水腫伴中線結(jié)構(gòu)移位;⑤保守治療無效。本組手術(shù)治療32例,痊愈22例,好轉(zhuǎn) 6例,死亡 4例。腦內(nèi)出血量<30 mL,無明顯占位效應,臨床癥狀表現(xiàn)輕度,病情穩(wěn)定,可非手術(shù)治療。本組非手術(shù)治療13例,12例痊愈,1例死亡。

外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的發(fā)生是諸多因素的結(jié)果,腦挫裂傷是重要的病理基礎(chǔ)。應密切觀察發(fā)生外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的高危患者,動態(tài)CT掃描有助于早期診斷,選擇恰當?shù)闹委煼绞娇扇〉脻M意療效。

[1]關(guān)曉民,黃遠湖,陳維,等.遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫39例分析[J].中國交通醫(yī)學雜志,2004,18(5):520.

[2]周東學,張紀,田立,等.遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,16(4):256.

[3]張延平.顱腦損傷的現(xiàn)代治療[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:96.

[4]郭克勤,倪鳴山,劉勇.腦挫裂傷遲發(fā)性腦內(nèi)血腫16例臨床分析[J].徐州醫(yī)學院學報,2000,1:70.

[5]黎建華.創(chuàng)傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫診斷體會[J].臨床合理用藥雜志,2009,2(1):43.