李 靜,李 華,蘇曉燕

(1. 泰安市中醫(yī)醫(yī)院， 山東 泰安 271000；2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

心源性猝死是由于心臟原因意外地引起的猝然死亡，是臨床上常見(jiàn)的內(nèi)科急癥，能否在短時(shí)間內(nèi)行快速正確有效的心肺復(fù)蘇術(shù)關(guān)系到患者的預(yù)后。2008年1月～2009年12月我科搶救了16例心源性猝死患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組16例患者中男11例，女5例；年齡40～78歲。急性心肌梗死6例，擴(kuò)張型心肌病2例，高血壓冠心病6例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄2例。猝死的心電圖表現(xiàn)：室顫12例，室性自搏心律3例，心電機(jī)械分離1例。開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間：即可復(fù)蘇10例，2分鐘后復(fù)蘇3例，4分鐘后復(fù)蘇2例，7分鐘后復(fù)蘇的1例。

1.2治療結(jié)果

16例病人中有10例病人在不同時(shí)間內(nèi)相繼恢復(fù)竇性心律、自主呼吸、意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，6例病人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2 急救與護(hù)理體會(huì)

2.1迅速準(zhǔn)確地判斷及正確有效地實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。搶救猝死病人必須分秒必爭(zhēng)，其成敗關(guān)鍵與開(kāi)始搶救的時(shí)間密切相關(guān)，無(wú)論各種原因引起的心源性猝死，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即做出正確判斷，在最短時(shí)間內(nèi)按ABC程序徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，A即Airway(氣道通暢)； B即Breathing(人工呼吸)； C即Circuation(人工循環(huán))，完成緊急氧合。在搶救本組病例中，由于醫(yī)護(hù)人員技術(shù)操作正確熟練，迅速搶救，及時(shí)開(kāi)放氣道，人工呼吸，胸外心臟按壓，應(yīng)用藥物使復(fù)蘇效果滿(mǎn)意。在臨床工作中我們體會(huì)到心臟按壓操作手法、部位必須準(zhǔn)確，才能在心跳停止后建立有效的血液循環(huán)；如果沒(méi)有正確的有效的復(fù)蘇，在形式上是進(jìn)行了及時(shí)搶救，而實(shí)際上拖延了寶貴的時(shí)間而導(dǎo)致復(fù)蘇失敗。本組病例中有1例病人經(jīng)持續(xù)按壓了198分鐘，1例按壓126分鐘復(fù)蘇成功，表明正確有效地施行心肺復(fù)蘇術(shù)至關(guān)重要。

2.2醫(yī)護(hù)緊密配合。在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，護(hù)士不僅要執(zhí)行醫(yī)囑，更重要的是積極主動(dòng)完成各項(xiàng)操作，為搶救贏得寶貴時(shí)間。另一方面要妥善安置病人，對(duì)新病人入院后應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、病情，將可能發(fā)生猝死的危重患者安置在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便在病情變化時(shí)得到應(yīng)急處理；且因監(jiān)護(hù)室搶救設(shè)備、物品、藥品齊全，在實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)能節(jié)省時(shí)間。本組即刻復(fù)蘇的10例病人中均在心電監(jiān)護(hù)下發(fā)生呼吸心跳停止，經(jīng)早期實(shí)施復(fù)蘇效果良好。

2.3及時(shí)應(yīng)用藥物。迅速建立雙管道近心端靜脈輸液通道，本組病例均采用上腔靜脈系給藥，其中8例采用頸外靜脈穿刺，其余均選用頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用各種藥物。

2.4迅速電擊除顫是治療室顫的必要措施之一。本組16例猝死病人中有12例心電圖顯示室顫，其中4例為細(xì)顫，應(yīng)用藥物性除顫劑后轉(zhuǎn)為粗顫，均采用非同步電除顫首次電能量為150 J，最大可達(dá)360 J,可重復(fù)實(shí)施[1]。本組12例室顫病人分別給予不同次數(shù)電除顫，電能為150～360 J。其中1例給電除顫12次、2例給電除顫8次后相繼恢復(fù)竇性心律。

2.5加強(qiáng)復(fù)蘇后護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5.1對(duì)復(fù)蘇后的病人安置在監(jiān)護(hù)病房，設(shè)立特別護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。注意神志、瞳孔的改變，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓、血氧飽和度的變化，末梢循環(huán)有無(wú)改善，四肢冷涼末梢循環(huán)差的病人及時(shí)給保暖，促進(jìn)血液循環(huán)；并做好各種記錄。

2.5.2恢復(fù)腦功能是復(fù)蘇成功的標(biāo)志。血液循環(huán)停止后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到缺氧性損害，其程度遠(yuǎn)較全身其他臟器為重，因此在心肺復(fù)蘇成功后后續(xù)生命支持腦復(fù)蘇尤為重要，防止腦缺血與再灌注損傷。本組16例病人中12例均在5分鐘內(nèi)、4例在10分鐘內(nèi)實(shí)行腦保護(hù)措施，應(yīng)用冰帽保護(hù)腦組織，使頭部溫度降至28℃[2]；血壓回升后應(yīng)用脫水劑、激素，防止腦水腫，同時(shí)給營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物靜脈點(diǎn)滴，患者意識(shí)恢復(fù)較快。

2.5.3加強(qiáng)氣道管理,保持呼吸道通暢。對(duì)于應(yīng)用機(jī)械通氣的病人做好氣道護(hù)理，備好無(wú)菌吸痰盤(pán)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，痰多粘稠者加強(qiáng)氣道濕化，給拍背胸部體療、氧驅(qū)霧化或應(yīng)用振動(dòng)排痰機(jī)排痰，以防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.5.4嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量變化。記錄每小時(shí)尿量，對(duì)尿少、尿崩病人及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)處理；持續(xù)導(dǎo)尿的病人加強(qiáng)尿管護(hù)理，防止尿路感染發(fā)生。

2.5.5防止血栓栓塞。心肺復(fù)蘇后的病人由于血流淤滯及心肌收縮低下，心室切變率降低，易發(fā)生全身性血管栓塞和肺栓塞；加上電復(fù)律后心房搏動(dòng)加強(qiáng)，附壁血栓脫落后易肺、腦、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞，復(fù)蘇成功后的病人在無(wú)禁忌情況下，常規(guī)給予應(yīng)用抗凝藥物，協(xié)助床上肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防血栓發(fā)生。

2.5.6嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)?；颊咴趽尵冗^(guò)程中靜脈通路多，在藥物治療過(guò)程中，認(rèn)真履行各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)格三查七對(duì)制度，熟悉各種藥物的配伍禁忌，及時(shí)正確的先擇給藥方式，防止搶救過(guò)程中藥物無(wú)法真正及時(shí)發(fā)揮療效，同時(shí)要密切觀察用藥后的不良反應(yīng)，注意輸液速度防止并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)有刺激性藥物盡量選擇粗大血管輸入以免發(fā)生靜脈炎。

2.5.7做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理。復(fù)蘇后的病人因病情危重，需絕對(duì)臥床生活不能自理，給予特別護(hù)理，按時(shí)完成一切護(hù)理工作。保持床鋪清潔干凈，每天給衛(wèi)生處置、口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗，按時(shí)給病人翻身皮膚護(hù)理按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，昏迷病人不能進(jìn)食者給予鼻飼胃腸營(yíng)養(yǎng)，需禁食者可應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)，清醒病人給予易消化含豐富營(yíng)養(yǎng)飲食，保持大便通暢，訓(xùn)練患者床上應(yīng)用便器，防止因飲食不當(dāng)大便不暢造成再次發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。掌握患者心理狀態(tài)，為患者提供良好心理支持。復(fù)蘇成功后的病人其心理上處于極度恐懼狀態(tài)和窒息感，加上監(jiān)護(hù)室呈現(xiàn)一派緊張而嚴(yán)肅氣氛，又無(wú)親人的照顧，這些均使患者精神上十分緊張，在護(hù)理過(guò)程中護(hù)士熱情的工作態(tài)度，耐心細(xì)致觀察，善于和病人進(jìn)行溝通、交流，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其緊張恐懼心理，盡快脫離危險(xiǎn)期，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

3 討 論

通過(guò)對(duì)猝死病人搶救及護(hù)理，我們體會(huì)是猝死一旦發(fā)生，準(zhǔn)確及時(shí)判斷，正確熟練實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，護(hù)士在搶救過(guò)程中做到機(jī)警靈敏，緊密配合醫(yī)生完成各項(xiàng)操作為搶救贏得時(shí)間；嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)復(fù)蘇后護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病早日康復(fù)，提高搶救成功率有重要意義。

[1] 仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998:306.

[2] 俞森洋.危重病監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社出版,1996:60-65.