宮久玲

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

胰十二指腸切除術(shù)是目前治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤的主要方法，手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，病死率高[1]。 常見的并發(fā)癥為胰瘺、膽瘺和大出血。我院自2006年1月至2009年6月行胰十二指腸切除術(shù)40例治療胰腺和壺腹部周圍癌取得了比較滿意的療效。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病例 40 例, 男性 34 例, 女性 6 例；年齡 26～78 歲。壺腹周圍癌 25例, 胰腺癌 15 例。術(shù)后發(fā)生胰漏 2例，膽漏 1 例, 經(jīng)充分引流和持續(xù)負(fù)壓吸引并給予抑制胰腺分泌的藥物以及有效抗生素治愈出院。發(fā)生腹腔出血 1 例，患者于術(shù)后第8天出現(xiàn)腹痛、出汗，脈搏快、血壓下降，經(jīng)給予止血藥物、輸血等治療痊愈。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1做好術(shù)前各項檢查治療 術(shù)前常規(guī)檢查肝功能、腎功能、血糖和血、尿、大便三大常規(guī), 以及凝血酶原時間。如有異常, 應(yīng)用藥物糾正至正常范圍后再行手術(shù)。耐心向患者解釋各項檢查、治療的目的和意義, 取得患者的配合。

2.2心理護(hù)理 大多數(shù)患者以黃疸、消瘦、腹痛、食欲下降為主訴入院, 有恐懼、焦慮、失落、無助等情緒, 除了手術(shù)給患者帶來不同程度的恐懼憂慮之外，由于頻繁嘔吐、腹脹、腹痛、皮膚瘙癢、腹瀉、睡眠不足等，使患者的情緒處于高度緊張狀態(tài)，應(yīng)積極做好心理疏導(dǎo), 講解出現(xiàn)癥狀的原因、手術(shù)治療的重要性、手術(shù)方式以及術(shù)者的技術(shù)水平。讓患者放松心情, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極主動配合手術(shù)。術(shù)前一日, 手術(shù)室護(hù)士下病房訪視病人,指導(dǎo)患者術(shù)前注意事項, 加強心理疏導(dǎo), 緩解患者的緊張、焦慮等情緒。

2.3營養(yǎng)支持 術(shù)前營養(yǎng)支持、補充能量是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，90%以上病人都有不同程度的黃疸、凝血功能差、低蛋白血癥等，手術(shù)危險大，為了提高手術(shù)耐受力和減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行1周充分準(zhǔn)備，有步驟地進(jìn)行營養(yǎng)支持，將患者術(shù)后危險性降至最低限度。

2.4呼吸道的準(zhǔn)備 壺腹周圍癌術(shù)后肺部并發(fā)癥機會多，術(shù)前應(yīng)采取預(yù)防措施。嚴(yán)格戒煙最好2周以上，教會病人進(jìn)行胸式呼吸鍛煉，有助于防止術(shù)后膈萎陷、肺部感染和低氧血癥。本組40例患者有吸煙史28位，術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行深呼吸鍛煉，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為0。2.5術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)備皮、備血、皮膚過敏試驗, 術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)晨留置胃管、尿管、清潔灌腸。注射術(shù)前鎮(zhèn)靜劑。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1臥位 全麻未完全清醒的患者, 去枕平臥頭偏向一側(cè), 完全清醒后取半臥位。全麻+硬膜外麻醉的患者, 去枕平臥 6 小時后取半臥位。

3.2生命體征監(jiān)測 術(shù)后 48 小時內(nèi)采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度每 15～30 分鐘一次, 平穩(wěn)后改為每 2 小時測量一次。測量體溫每 4 小時一次, 中心靜脈壓每1～2 小時一次。給予持續(xù)低流量吸氧,保證輸液順利進(jìn)行。

3.3各種引流管的護(hù)理

3.3.1胃管的護(hù)理 保證持續(xù)有效的胃腸減壓, 觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量。如有異常及時處理。每日用生理鹽水 10～20 ml 低壓沖洗胃管 2 次, 如有堵塞、引流不暢, 及時與醫(yī)生共同處理, 必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下更換胃管。待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后拔除。

3.3.2腹腔引流管和腹腔雙套管的護(hù)理 患者術(shù)畢回病房后, 妥善固定腹腔引流管和腹腔雙套管, 按時巡視, 定時自體側(cè)向外擠壓, 避免引流管受壓、扭曲及堵塞, 保證引流通暢。腹腔雙套管用生理鹽500 ml+慶大霉素 16萬 U間斷沖洗,持續(xù)中心負(fù)壓低壓吸引, 注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量, 如有異常及時處理。每日在無菌技術(shù)下更換引流袋和消毒負(fù)壓引流裝置, 預(yù)防逆行感染。

3.3.3尿管的護(hù)理 保證尿管引流通暢, 及時傾倒尿液,每日碘伏粘膜消毒劑擦洗會陰和尿道口2 次, 預(yù)防泌尿系感染。記錄每小時和 24 小時尿量。2天 后夾閉尿管間斷開放, 訓(xùn)練膀胱功能。

3.4血糖的監(jiān)測 本組病例術(shù)前均有血糖升高, 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化, 應(yīng)用血糖監(jiān)測儀每 2 小時測量血糖一次并記錄,指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整胰島素用量,控制血糖在8.4～11.2 mmol/L， 防止發(fā)生糖代謝紊亂。本組有 2例患者出現(xiàn)低血糖虛脫, 表現(xiàn)為大汗淋漓、心慌氣短, 監(jiān)測血糖值分別為 1.6 mmol/L和2.8 mmol/L, 及時應(yīng)用 50%葡萄糖 40 ml 靜推后癥狀緩解。

3.5呼吸道管理 本組病例老年男性患者多, 且大多有吸煙史, 全麻后, 呼吸道分泌物多, 加之胃管刺激咽喉部, 常出現(xiàn)咽喉干燥、疼痛、痰液粘稠不易咳出。術(shù)后給予生理鹽水 10 ml+慶大霉素 8萬 U+地塞米松 5 mg+α- 糜蛋白酶 4000 U氧驅(qū)霧化吸入，每日3次, 之后有效拍背, 協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰, 直到拔除胃管。明顯減少了肺不張和呼吸道感染的發(fā)生。

3.6口腔護(hù)理 術(shù)后患者禁飲食、體溫變化、機體抵抗力下降等因素易導(dǎo)致口腔感染,故每日用生理鹽水棉球口腔護(hù)理 2 次,益口含漱液隨時漱口，石蠟油涂抹口唇, 預(yù)防口唇干裂, 如有皰疹則涂抹紅霉素軟膏。

3.7飲食與活動 術(shù)后指導(dǎo)、督促、協(xié)助患者循序漸進(jìn)活動。能進(jìn)食后, 指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂肪、高蛋白飲食, 少食多餐, 促進(jìn)機體早日康復(fù)。

3.8術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.8.1胰瘺 術(shù)后胰瘺是最嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液內(nèi)淀粉酶增高。胰瘺多發(fā)生于術(shù)后 5～7天。預(yù)防方法：保持充分引流，常規(guī)持續(xù)沖洗。根據(jù)沖洗液的顏色、量而決定引流管放置時間，一般 7 周左右，并注意補充水和電解質(zhì)。周圍皮膚涂以氧化鋅軟膏保護(hù)。本組病例共有2例發(fā)生胰瘺，經(jīng)持續(xù)吸引，并給善寧0.1 mg皮下注射q8h保守治療后治愈。

3.8.2膽瘺 術(shù)后膽瘺多發(fā)生于術(shù)后5～10天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T型管引流量突然減少，但可見沿腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。術(shù)后要保持T型管引流通暢，妥善固定，防止扭曲、受壓及堵塞，嚴(yán)禁脫出。密切觀察膽腸吻合口旁引流液或肝下引流液的性質(zhì)，疑有膽瘺，立即取引流液作膽紅素定性或定量測定，一旦確診，加強消炎治療，盡快減輕吻合口炎癥水腫。盡快恢復(fù)胃腸功能，減輕腸腔積氣，保持大便通暢，促進(jìn)吻合口愈合。本組 1 例發(fā)生膽瘺，經(jīng)上述處理治愈出院。

3.8.3術(shù)后出血 胰十二指腸切除操作復(fù)雜、切除范圍廣，且患者多有黃疽、肝功能損害、凝血機制差，易出血[2]。術(shù)后出血分為早期出血和晚期出血。早期出血多發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)，一般由于腹腔血管結(jié)扎不牢或吻合口出血，晚期出血可能由于消化道出血或胰瘺侵蝕血管引起，發(fā)生在術(shù)后1周左右。故從患者回到病房開始，就嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征，有無嘔血、心慌、面色蒼白，血壓下降，脈搏細(xì)速等癥狀，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。本組病例僅1 例發(fā)生腹腔內(nèi)出血，是由于胰瘺侵蝕血管所引起，出血量不多，經(jīng)積極治療胰瘺，給予止血藥物、輸血等治療后止血。

3.8.4術(shù)后肝功能不全 多發(fā)生于有嚴(yán)重的阻塞性黃疸、全身情況差、手術(shù)前未經(jīng)充分準(zhǔn)備的患者。預(yù)防方法主要是加強手術(shù)前護(hù)肝治療。

4 討 論

胰十二指腸切除術(shù)為肝膽外科最具復(fù)雜性、創(chuàng)傷性的手術(shù),住院時間長,而且有5%的病死率[3]。因此,精心的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)取得成功的前提和保證。(1)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥影響著手術(shù)的效果和患者的預(yù)后,有些并發(fā)癥甚至是致命的,如大出血、胰膽瘺等。因此,十二指腸切除手術(shù)后，要嚴(yán)密觀察病情變化,及時發(fā)現(xiàn)異常情況,有效防治并發(fā)癥。(2)引流管的護(hù)理至關(guān)重要,胰十二指腸切除術(shù)后放置引流管較多, 要妥善固定并保持通暢,分別觀察詳細(xì)記錄各種引流管的量、性質(zhì),以幫助判斷是否發(fā)生腹腔出血、吻合口瘺、膽胰瘺等并發(fā)癥，對采取進(jìn)一步治療措施有重要意義。(3)手術(shù)前后營養(yǎng)支持非常關(guān)鍵,胰十二指腸切除涉及臟器多,出血多,消化道重建復(fù)雜,又因術(shù)后禁食、胃腸減壓及膽汁消化液丟失等,患者可有不同程度的貧血、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂,這些可直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸。因此,圍手術(shù)期給予合理的營養(yǎng)療法和護(hù)理,是保證手術(shù)成功,減少術(shù)后并發(fā)癥的必要措施。

[1] 彭淑牖，劉穎斌.胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合口漏的防治措施[J].臨床外科雜志，2004，12(4):199.

[2] 彭淑牖，劉穎斌.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的處理[J].膽胰外科雜志，2001，13(2):57.

[3] 劉續(xù)寶,嚴(yán)律南.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].外科理論與實踐,2005,10(3):214-216.