王樹相,臧洪敏,薛鵬

(山東省淄博市中心醫(yī)院骨科,山東 淄博 255036)

Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的骨折,可伴有內(nèi)、外或后踝骨折,其顯著特點是多為粉碎性、不穩(wěn)定骨折伴有骨關(guān)節(jié)面破壞,骨折周圍軟組織少且多損傷嚴重,是臨床上較難處理的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。自 2004年 1月至 2008年 9月,我科采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(miuimally invasive percutaneous plafe osteosynthesis,M IPPO)治療脛骨遠端 Pilon骨折 39例,取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下:

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2004年 1月至 2008年 9月采用 MIPPO方法治療脛骨遠端Pilon骨折患者 39例,其中男28例,女11例,年齡17～ 61歲,平均 31.8歲,開放骨折8例,閉合骨折31例。根據(jù) R üedi-Allgower分型[1],Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折;Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎程度較輕;Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴重粉碎骨折。本組Ⅰ型 9例,Ⅱ型 19例 ,Ⅲ型 11例。其中開放性損傷 8例,Gustilo分型Ⅰ型 6例,Ⅱ型 2例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后予以石膏托外固定,對于腫脹嚴重或伴有皮膚挫傷者,則行跟骨結(jié)節(jié)牽引,并抬高患肢。傷后至接受手術(shù)治療的時間為2.5h～ 11d,平均5d。圍手術(shù)期預防性應用抗生素。使用解剖型脛骨遠端接骨板,若腓骨骨折則先行腓骨切開復位,普通或鎖定重建接骨板內(nèi)固定。脛骨接骨板插入口位于內(nèi)踝處,切口長約 3～5cm,切開深筋膜,不切開骨膜,用骨膜剝離子建立脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜之間潛行隧道。接骨板插入潛行隧道中,牽引下手法復位,于接骨板兩端釘孔內(nèi)各打入1枚斯氏針,穿脛骨兩層皮質(zhì),然后將同一規(guī)格鋼板經(jīng)斯氏針套入與固定接骨板平行,經(jīng)相對應孔做皮膚小切口,于骨折兩端各打入螺釘 3～ 4枚(遠端為松質(zhì)骨螺釘)。 GustiloⅠ型 6例清創(chuàng)同時行經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療,均一期清創(chuàng)閉合傷口。Ⅱ型 2例一期清創(chuàng)閉合傷口后擇期再行手術(shù)。本組全部病例均未植骨。

1.3 術(shù)后處理 患肢彈力繃帶包扎,抬高患肢,行股四頭肌等長收縮功能鍛煉,術(shù)后1～ 2周腫脹部分消退后開始不負重關(guān)節(jié)功能鍛煉。軟組織腫脹消退,傷口愈合后,可扶雙拐不負重行走。術(shù)后6～ 8周根據(jù)骨痂生長情況考慮逐漸負重行走直至棄拐。

1.4 臨床隨訪及療效評價標準 39例患者中 35獲臨床隨訪,采用門診電話定期預約隨訪。主要觀察皮膚切口愈合、骨折愈合時間等,并根據(jù) Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分[2]對術(shù)后療效進行評定。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間40～85 min,平均53 min。所有病例傷口甲級愈合。35例患者術(shù)后隨訪 7～34個月,平均 15個月。骨折無延遲愈合及畸形愈合,骨折平均臨床愈合時間3.4個月,無內(nèi)固定物斷裂。根據(jù) Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分,優(yōu)20例、良11例、可 4例 ,優(yōu)良率 88.6%。

3 討 論

3.1 M IPPO技術(shù) 是近幾年開展起來的一種新的治療方法,以生物學內(nèi)固定理論為基礎(chǔ),骨折復位后,骨膜外經(jīng)皮插入鋼板固定骨折,為其愈合提供適合的生物學穩(wěn)定性。采用M IPPO技術(shù)治療 Pilon骨折,目的在通過保護骨膜及其周圍軟組織血運,來保證骨折部血液供應,達到促進骨折愈合的目的。手術(shù)時,由于骨折斷端不暴露 ,骨折復位主要采用間接復位的方法,可充分利用完整的軟組織鏈[3]。在脛骨固定前,若腓骨有骨折,則先行腓骨切開復位內(nèi)固定,維持小腿的長度及肢體的對線,建立外側(cè)柱完整與穩(wěn)定,利于脛骨的復位。術(shù)中骨折塊借助骨膜和其他軟組織的張力復位,必要時可利用帶尖的經(jīng)皮復位鉗幫助復位。如骨折塊較大且分離較多,可先經(jīng)皮以克氏針內(nèi)固定,然后再行接骨板內(nèi)固定。涉及關(guān)節(jié)面的骨折,可透視下撬撥復位,必要時小切口暴露關(guān)節(jié)面,再經(jīng)皮或切口內(nèi)以克氏針內(nèi)固定,以維持關(guān)節(jié)面平整及穩(wěn)定。采用 M IPPO技術(shù),接骨板置于脛骨內(nèi)側(cè),既保護了外側(cè)軟組織,又符合張力帶固定原理。而且,脛骨內(nèi)側(cè)無重要解剖結(jié)構(gòu),利于螺釘?shù)陌踩?jīng)皮擰入。由于骨折周圍軟組織未剝離,骨折斷端血供得到了最大程度的保護。同時,接骨板位于骨膜外,減少了對骨折處血供的干擾,特別是脛骨中下1/3骨折,骨折后遠側(cè)骨折段失去髓腔內(nèi)滋養(yǎng)動脈的血供,保留骨外膜下小血管網(wǎng)的血供有利于骨折愈合。接骨板提供充分力學穩(wěn)定,能較早進行關(guān)節(jié)功能鍛煉,有利于關(guān)節(jié)功能恢復[4,5]。本組術(shù)后 35例患者隨訪7～34個月,平均 15個月。骨折無延遲愈合及畸形愈合,骨折平均臨床愈合時間3.4個月,無內(nèi)固定物斷裂。根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分,優(yōu) 20例;良11例;可4例,優(yōu)良率88.6%。說明MIPPO技術(shù)在臨床應用中能取得較好的臨床效果。

3.2 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的適應證及優(yōu)點 其適用于閉合性骨折;對 GustiloⅠ、Ⅱ型的開放性骨折也適用,特別是皮膚條件不好,有擦傷結(jié)痂和小創(chuàng)面,不適合廣泛切開手術(shù)的病例。優(yōu)點包括,a)損傷小,恢復快,較傳統(tǒng)切開手術(shù)大大縮短了住院天數(shù),減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔;b)最大限度地保留了骨膜,而膜內(nèi)化骨是骨修復的基礎(chǔ);c)表皮切小孔較傳統(tǒng)切開更符合患者的美學要求;c)比傳統(tǒng)切開手術(shù)對骨折周圍血運的破壞要小,可進一步縮短內(nèi)固定后骨折愈合時間,更符合生物學固定的理念。

[1]R ü edi TP,Allgwer M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res,1979,(138):105-110.

[2]Mazur JM, Schwartz E, Sheldon RS. Ankle arthrodesis:Long term fellow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):946.

[3]王剛 ,卜海富 ,徐斌.高能量 Pilon骨折三種治療方法的比較 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(10):679-681.

[4]杜逸,徐煜,顏程,紀益魁,等.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)在脛骨骨折中的應用 [J].實用骨科雜志,2007,13(7):424-5.

[5]錢越寧,胡鐵銘,顧宣歆.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠端粉碎骨折 [J].實用骨科雜志,2008,14(2):79-81.