(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇南京,210002)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者住院的最重要原因,AECOPD所致呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,其死亡率極高。加強(qiáng)對(duì)AECOPD的防治特別是提高機(jī)械通氣的水平,對(duì)提高AECOPD所致呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。因內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的存在,患者普遍具有呼吸費(fèi)力,輔助呼吸肌參與等呼吸疲勞或呼吸衰竭,常規(guī)治療不理想,后期常需進(jìn)行機(jī)械通氣。傳統(tǒng)的方法是氣管插管或氣管切開,其治療復(fù)雜,創(chuàng)傷大,且長(zhǎng)期治療并發(fā)癥多,護(hù)理要求較高。本科采用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療AECOPD所致輕、中等呼吸衰竭,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取本科2006年8月～2009年3月收治AECOPD患者31例,診斷均符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男18例,女13例,年齡45～79歲,平均(56.44±11.22)歲,住院時(shí)間15～26 d,平均(20±5)d。pH>7.25,平均二氧化碳分壓(PaCO2)(53±16)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、氧分壓(PaO2)(68±11)mmHg。

患者均符合無(wú)創(chuàng)正壓通氣的基本條件[2],行無(wú)創(chuàng)正壓通氣的同時(shí)進(jìn)行抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、氣道分泌物引流,糾正電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。本院使用Knight330 BIPAPVision呼吸機(jī),以口鼻面罩方式相連接,用三頭帶加以固定?；颊呔裰厩宄?依從性好,有一定的理解和配合能力,痰量不多,且咳嗽能力較強(qiáng)。動(dòng)脈血?dú)饩鵳H>7.25,且PaCO2>80 mmHg。BIPAP呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定:自主呼吸模式I/E模式,吸氣壓力調(diào)節(jié)在14#18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼氣壓力調(diào)節(jié)在4～6 cmH2O,吸入氧濃度35%～45%。間歇使用無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)時(shí)間6～16 h/d。注意上機(jī)時(shí)面罩連接有無(wú)漏氣,呼吸機(jī)管道是否通暢及濕化程度,患者耐受程度、痰液性質(zhì),胃腸脹氣否、面部有無(wú)壓傷及呼吸機(jī)是否正常工作等。

生命體征監(jiān)測(cè):心率、呼吸、體溫、血壓。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè):pH、PaO2、PaCO2、氧飽和度(SaO2)等。若在應(yīng)用NPPV的過(guò)程中出現(xiàn)下列情況,即可認(rèn)為NPPV失敗[3]:①病情明顯惡化,呼吸困難及血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯改善;②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥,如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙;③患者嚴(yán)重不耐受;④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。

31例AECOPD所致呼吸衰竭使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣成功25例,成功率為80.645%,符合文獻(xiàn)報(bào)道[3]。6例失敗的患者,其中因3例患者肺部感染急劇進(jìn)展,痰液較多,PaCO2逐漸增高,并出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變,而行氣管插管輔助呼吸,3例患者因無(wú)法耐受面罩而行氣管插管。NIV治療后動(dòng)脈血PaO2升高,動(dòng)脈血PaCO2下降,SaO2有所提升。少數(shù)出現(xiàn)不能耐受,無(wú)窒息發(fā)生。

2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

初次使用的心理護(hù)理:患者初次接受NPPV呼吸機(jī)治療時(shí)均有不適感,有恐懼、焦慮不安的心理,認(rèn)為面罩全部罩住鼻腔、口腔,會(huì)發(fā)生氣悶,不知怎樣呼吸為好,產(chǎn)生緊張情緒。行NPPV前應(yīng)給予患者充分的健康教育,內(nèi)容包括耐心向患者解釋治療的目的、必要性及可行性,講解NPPV治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的感受;指導(dǎo)患者有規(guī)律地配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸,告知患者呼吸機(jī)送氣時(shí)即行吸氣,呼吸機(jī)不送氣時(shí)即行呼氣,NPPV使用中如何咳嗽,進(jìn)食,使用中如有任何不適及時(shí)通知護(hù)士或醫(yī)生。教會(huì)患者面罩連接和拆除方法,有利于緊急情況下患者能迅速拆除和連接,提高安全性和依從性。部分患者使用NPPV后覺(jué)得癥狀得到緩解,已肯定其治療效果而對(duì)NPPV產(chǎn)生依賴心理。對(duì)于這樣的患者亦要做好心理護(hù)理,引導(dǎo)患者正確使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

2.2 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)

原則是由低到高、逐步調(diào)節(jié)。將呼吸機(jī)連接管路與鼻/面罩連接,注意呼吸機(jī)測(cè)壓管和氧導(dǎo)管與面罩的正確連接。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、進(jìn)食等。

2.3 病情觀察

注意觀察人機(jī)協(xié)調(diào)性、通氣效果:觀察患者的皮膚顏色、末梢灌注情況及患者呼吸困難、胸悶等癥狀是否改善,使用呼吸機(jī)后1～2 h及時(shí)抽血做血?dú)夥治觥６鄶?shù)患者在使用NPPV后氧分壓有所提升,二氧化碳分壓下降。如情況無(wú)好轉(zhuǎn)即檢查呼吸機(jī)管銜接是否良好、鼻/面罩是否漏氣、氧氣管道是否脫落、扭曲、呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)及氧流量是否合適、有無(wú)并發(fā)癥等,及時(shí)給予調(diào)整或排除故障。

2.4 NPPV使用中出現(xiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

漏氣:臨床較常見。當(dāng)患者自覺(jué)面罩周圍皮膚發(fā)涼時(shí)或聽到呼吸機(jī)送氣聲音,通常提示有漏氣,相應(yīng)調(diào)整面罩的大小和頭帶的松緊度即可(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一指)?；颊叩谋秋暪芸蓮拿嬲忠粓A孔處穿出,防止因胃管而導(dǎo)致面罩漏氣現(xiàn)象。若是患者面部消瘦,可在面罩邊上墊少許棉墊。

胃腸脹氣:主要因吸氣壓力高或患者張口呼吸、開口說(shuō)話,反復(fù)咽氣等引起?；颊咧髟V胃腸脹氣,體檢見上腹部飽滿,患者呼吸加快,出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗呼吸,可采用胃腸減壓,指導(dǎo)患者正確的口呼鼻吸方式,同時(shí)避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物,保持排便通暢[4]。

誤吸:口咽部分泌物、嘔吐物或進(jìn)食時(shí)誤吸可以引起肺部感染,加重疾病。護(hù)理上注意調(diào)整患者體位。

口唇干燥破裂:因本科使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)具有加濕加溫器,故而較少見,可間歇給予喝水濕潤(rùn)口唇通常能緩解癥狀。然而,由于水蒸氣冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積,也出現(xiàn)部分患者訴悶熱不適,因此應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況調(diào)節(jié)合適的溫、濕度并及時(shí)清除呼吸機(jī)管道中積水。

鼻面部皮膚損傷:通常發(fā)生在面部消瘦患者。輕度的面罩壓迫感比較常見,合理調(diào)整面罩的位置、大小,觀察局部皮膚有無(wú)發(fā)紅、水皰、蛻皮、紅疹等,選用合適患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力可以減輕面罩的壓迫癥狀[4]。

排痰障礙:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難,往往與患者通氣需求量較大,未能充分濕化有關(guān)。應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水,間歇讓患者主動(dòng)咳嗽,配以拍背促進(jìn)痰液排出。

2.5 一般護(hù)理

體位:患者取半坐臥位,抬高床頭30～40°。注意上呼吸道的通暢,經(jīng)常翻身拍背,鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道,間歇讓患者主動(dòng)咳嗽,可將呼吸機(jī)與面罩的連接斷開,保證引流通暢。痰液粘稠或排痰障礙可以通過(guò)吸痰來(lái)保持氣道的通暢。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):AECOPD患者由于呼吸功能增加、發(fā)熱等原因,常導(dǎo)致能量消耗增多,機(jī)體處于負(fù)氮平衡,降低了機(jī)體免疫功能,感染不易控制,呼吸肌易疲勞,有研究顯示COPD患者體重是生存的唯一相關(guān)因素。因此,補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)是非常重要的,必須給予充足的糖、蛋白質(zhì)、維生素等易消化的食物,提高機(jī)體的抗病能力。護(hù)士應(yīng)做好患者與家屬的飲食指導(dǎo),少量多餐,以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主,多吃高蛋白、高纖維素的瘦肉、魚、蛋和新鮮蔬菜、水果等[5]。

關(guān)注患者的口腔情況:AECOPD使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者必須作好口腔護(hù)理,以增加食欲,常規(guī)每日兩次,餐前餐后要漱口并隨時(shí)評(píng)估口腔情況,保持口腔的清潔,密切觀察口腔黏膜的完整性。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.2慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453.

[2] Confalonieri,Garuti,Cattaruzza,et al.A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation[J].Eur Resir J,2005,25(2):348.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺病急性加重患者機(jī)械通氣指南(2007)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(4):350.

[4] 秦寒枝.慢性阻塞性肺病患者無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的護(hù)理[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,4(6):54.

[5] 黃育紅.慢性阻塞性肺疾病患者的臨床觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,31(4):55.