沈敬敬

(江蘇省南通市瑞慈醫(yī)院腦科中心,江蘇南通,226009)

長期留置導(dǎo)尿管,細(xì)菌可積聚在導(dǎo)尿管的內(nèi)外面。有些產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌如變形桿菌,產(chǎn)生尿素形成氨鹽,使泌尿道PH值升高,尿中結(jié)晶形成,結(jié)晶可沉積在導(dǎo)尿管口部、腔部和球部引起阻塞,因此應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管[1]。但是更換尿管時常常會碰到許多困惑和護(hù)理問題,為了探討這些困惑及避免相關(guān)問題的出現(xiàn),作者查閱了大量文獻(xiàn),并結(jié)合臨床實際病例進(jìn)行了總結(jié)與歸因處理,取得了滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本科2007年5月～2009年4月對60例患者按照歸因處理的方法進(jìn)行了更換尿管,其中男39例,女 21例;年齡18～68歲,平均 43歲;腦外傷昏迷者44例,腦出血昏迷者12例,大面積腦梗死昏迷者3例,多發(fā)硬化1例。更換均1次獲得成功,未給患者造成任何不良刺激或并發(fā)癥。

2 護(hù)理問題及歸因處理

2.1 更換尿管時間的確定

護(hù)理教材中提出長期留置尿管者(指傳統(tǒng)的橡膠導(dǎo)尿管)更換尿管1次/周[2]。但是現(xiàn)在臨床普遍采用氣囊導(dǎo)尿管,它是一種經(jīng)過硅化處理的一次性的產(chǎn)品,具有對人體刺激性小、生物相容性好、可較長時間留置體內(nèi)等優(yōu)點,但到底能留置多長時間是臨床上比較困惑的問題。何佩芝[3]通過循證護(hù)理文獻(xiàn)查詢,得出的結(jié)論是留置導(dǎo)尿管高危堵塞類患者(尿液pH值>6.8)更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是2周,非堵塞類患者(尿液PH值<6.7)是4周。

2.2 拔管困難原因分析及處理

拔管困難一般常由于氣囊內(nèi)液體抽不出,氣囊回縮不良,尿垢形成附著尿管外壁,盲目拔管,尿道痙攣所致[4]。個別護(hù)理人員未能正確掌握氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿的護(hù)理方法,如插管前未檢查導(dǎo)尿管質(zhì)量。如果導(dǎo)尿管的氣囊材料質(zhì)量太差,注入液體后氣囊自行封閉,無法將液體抽吸出來,造成拔管困難;尿道長期受尿管的刺激引起的炎癥反應(yīng)與水腫,或者插管時損傷尿道黏膜,而致血痂附著于尿管或者損傷的黏膜與尿管粘連,引起拔管困難或拔管后血尿;拔管時未抽盡氣囊內(nèi)液體而強(qiáng)行拔管;氣囊導(dǎo)尿管留置時間過長且長期臥床,膀胱沖洗不徹底,尿垢積在膀胱形成顆粒及沉渣,附著于尿管氣囊形成結(jié)石,而引起拔管困難;留置尿管后護(hù)理不當(dāng),拉力過大或者患者煩躁而牽拉尿管,以至于注有液體的氣囊被強(qiáng)行拉出,造成膨大的氣囊嵌入尿道,產(chǎn)生疼痛,牽拉損傷后局部組織水腫,導(dǎo)尿管由于用力牽拉變形,管腔變形狹窄,中斷了氣囊通道,使液體氣囊無法抽吸,固定了的尿管無法拔出。針對拔管困難的病例,應(yīng)結(jié)合實際分析可能造成的原因,正確掌握氣囊導(dǎo)尿管的拔管方法,進(jìn)行針對性的處理。對于氣囊阻塞的患者,分別采用輕松牽拉旋轉(zhuǎn)、注水、剪斷、穿刺的步驟,均能較順利地拔除導(dǎo)尿管[5]。剪斷的位置可在氣囊導(dǎo)尿管的Y字型分叉處,囊內(nèi)液體即可自行流出,若無液體流出,可用細(xì)鋼絲從注水管插入,刺破氣囊,也可在靠近尿道外口處剪斷;有時可以直接繞過阻塞部位,在氣囊的壓力下,囊內(nèi)液體可自行噴出。但在剪斷尿管前,一定要固定好近端尿管,以防導(dǎo)尿管縮入尿道,造成不必要的麻煩;穿刺應(yīng)在B超引導(dǎo)下在恥骨上方以細(xì)長針頭刺破氣囊;對于氣囊回縮不良者宜采用小劑量注水;對于尿垢形成者盡量讓患者多飲水,1500～2500 mL/d,每次放尿前按摩下腹部或讓患者翻身,使沉渣浮起,利于排出,另外可采用沿尿道口逆行注入2%利多卡因加液體石蠟約3～5 min后在麻醉松弛狀態(tài)和充分潤滑情況下拔出尿管[6]。

2.3 更換尿管后無尿液引出或尿液引流不暢原因分析及處理

留置尿管期間膀胱一直處于空虛狀態(tài),為了防止再插尿管時沒有尿液流出而無法判斷尿管是否在膀胱內(nèi),同時又可避免因不見尿液流出而反復(fù)盲目強(qiáng)行插管造成的尿管對尿道和膀胱黏膜的反復(fù)損傷,作者采用夾閉尿管2～4 h或用38～40℃的生理鹽水500 mL進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注,讓膀胱處于充盈狀態(tài)下進(jìn)行更換尿管,這樣不但利于操作的判斷,而且在拔管時膀胱內(nèi)部分液體可隨尿管拔出而流出,起到了潤滑尿道的作用,減輕了尿管對黏膜的刺激。

更換尿管后引流不暢或引流突然中斷,多為尿液中的雜質(zhì)或血塊堵塞導(dǎo)尿管,應(yīng)用注射器連接導(dǎo)尿管反復(fù)抽吸,并以生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管直至引流通暢。

2.4 更換尿管后出現(xiàn)尿漏原因分析及處理

尿管的拔出、插入造成的機(jī)械刺激易引起膀胱痙攣發(fā)作;老齡人的逼尿肌不穩(wěn)定、尿道口括約肌松弛或纖維化;選擇的尿管型號比上次的小;注入氣囊的水量不足等原因易造成更換尿管后尿漏。因此更換尿管時應(yīng)注意動作輕柔,避免對尿道和膀胱造成過多的刺激;尿管型號原則上選擇和原來一樣的,也可選用大1號的,但不宜過大,否則過粗的尿管和過大的氣囊易增加對尿道或膀胱黏膜的刺激,誘發(fā)不適和膀胱痙攣[7];氣囊的水量與上次注入的量相同,一般以15 mL為宜。如果還是出現(xiàn)尿漏,可以適當(dāng)增加氣囊內(nèi)注水量5～10 mL,注水后輕拉尿管,當(dāng)有阻力時再拉1～2 cm即可,并把尿管固定于大腿跟部;也可用38～40℃的生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗15 min,以緩解痙攣;必要時可以使用消炎痛栓1枚塞肛,以治療膀胱無抑制性收縮[8]。

[1]王社芬摘譯.預(yù)防導(dǎo)尿管阻塞的護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)冊,2001,20(7):319.

[2]陳維英.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].第3版.南京:江蘇科學(xué)出版社,1995:142.

[3]何佩芝.循證護(hù)理的理論與實踐程序[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(12):946.

[4]謝桂春.導(dǎo)尿及留置尿管的護(hù)理[J].實用護(hù)理雜志,2002,18(3):57.

[5]楊紅軍,滿立波,黃廣林.導(dǎo)尿管拔除困難的處理方法[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(3):167.

[6]王春秀.留置囊性尿管操作中常見護(hù)理問題及對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(13):77.

[7]劉素娟,張來霞,史克華,等.新法消毒與護(hù)理預(yù)防留置尿管患者尿路感染的研究[J].實用護(hù)理雜志,2003,19(4):59.

[8]張勛初.消炎痛栓治療膀胱無抑制性收縮的臨床觀察[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(9):52.