張以滔,王慶軍

(江蘇省新沂市鐵路醫(yī)院普外科,江蘇新沂,221400)

本院2002年8月～2009年10月應用圍手術(shù)期TACE加直視下手術(shù)切除聯(lián)合療法,共治療124例大肝癌,取得了良好療效,對其中追蹤隨訪5年的63例予以總結(jié)分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例中,男 51例,女 12例,年齡 31～78歲。原發(fā)性肝細胞癌58例,直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移癌4例,胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移1例。病變位置:腫瘤單發(fā)共25例,單發(fā)于肝右葉16例,肝左葉 7例,尾狀葉2例;肝左右葉同時發(fā)現(xiàn)病灶38例。臨床上把腫瘤直徑5～10 cm稱為大肝癌,>10 cm為巨大肝癌,本組大肝癌 56例,巨大肝癌7例。全部病例均經(jīng)血清甲胎球蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、彩超、CT檢查確診,其中 AFP陽性占 82.5%(52/63);術(shù)前肝功能測定ChiLd分級A級82.5%(52/63),B級12.7%(8/63),C級4.7%(3/63);伴有不同程度的肝硬化、脂肪肝患者占76.2%(48/63)。

1.2 治療方法

所有患者先行TACE治療,具體方法:患者取仰臥位,在C型臂x線機下,局麻經(jīng)股動脈插入介入導管至肝動脈或供應腫瘤的血管,經(jīng)稀釋的造影劑泛影葡胺注入確認后,先注入阿霉素50 mg(10 mg/支)+順鉑 60 mg(20 mg/支)+絲裂霉素10 mg(2 mg/支),然后根據(jù)栓塞次數(shù),在首次應加大碘油劑量,一般碘油劑量30mL(10 mL/支),為增加栓塞效果,有時首次可以在碘油中加入適量的明膠海綿粉末,選擇性栓塞腫瘤血管,術(shù)畢加壓包扎穿刺點,術(shù)后患肢制動禁止屈曲24 h,1個月后復查CT,檢查腫瘤縮小情況及栓塞效果[2-5],然后再栓塞2～3次,待手術(shù)。

外科手術(shù)治療:腫瘤明顯縮小后的患者,根據(jù)腫瘤不同部位,采用全麻或硬膜外麻醉,仰臥位,取右側(cè)肋緣下斜切口,進入腹腔,先探查腫瘤位置、大小及其和周圍組織粘連情況,然后阻斷肝門,行手術(shù)根治性局部切除腫瘤,一般切除范圍超出腫瘤邊緣2～3 cm正常肝組織為宜,創(chuàng)面膽管及血管嚴密結(jié)扎,以防止出血或膽漏,創(chuàng)面用特制長直針10號線U形縫合,解除肝門阻斷,觀察無活動性出血后,放置腹腔引流管,關(guān)閉腹部切口。

患者術(shù)后經(jīng)保肝、營養(yǎng)支持4～6周后,復查AFP、CEA、生化檢查、彩超及CT,根據(jù)患者康復情況,再行1次TACE治療,此次化療藥物用法、用量同術(shù)前,但是碘油應用10 mL即可。

1.3 隨訪

經(jīng)TACE和手術(shù)綜合治療后,患者每隔3個月來院復診 1次,每次復查AFP、CEA、血常規(guī)、肝功能與CT,予以詳細記錄,并指導患者如何保健康復,共隨訪5年。

2 結(jié) 果

63例患者中,2例尾狀葉腫瘤與肝門部組織粘連較重,予以姑息性腫瘤切除,其余均一期成功切除,術(shù)中平均出血量約 400 mL,無 1例大出血;術(shù)中發(fā)現(xiàn)9例占14.3%患者伴有門靜脈癌栓,術(shù)后無膽漏、急性肝昏迷、肝衰竭發(fā)生;追蹤隨訪5年,63例大肝癌患者中1年生存者54例,3年生存者36例,5年生存者17例;其生存率分別為 85.7%、57.1%、26.9%。

3 討 論

肝癌是常見的惡性腫瘤,目前臨床上對于肝癌尤其是大肝癌多采用TACE聯(lián)合腫瘤局部熱療、冰凍等物理技術(shù)及外科手術(shù)綜合治療[3-9]。上海湯釗猷教授研究證實,原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的血供90%～95%來自肝動脈,極少數(shù)由門靜脈供血,肝癌的血供特點是 TACE治療的基礎,TACE的栓塞效應可以阻斷或減少腫瘤的主要血供,使腫瘤發(fā)生壞死、縮小以至消失,而正常肝臟組織不會受到嚴重影響;同時化療藥物局部動脈灌注能夠顯著提高化療效果;栓塞劑碘油主要滯留在肝血竇、肝組織間隙及小動脈內(nèi),不但起到明顯的栓塞作用,而且碘油放射性核素的內(nèi)輻射效應對腫瘤細胞也有殺死作用。因此,TACE是目前對不適宜即可手術(shù)切除肝癌患者的首選治療方法。另外,TACE治療可使腫瘤體積明顯縮小,使外科手術(shù)腫瘤切除更安全,同時防止術(shù)中癌細胞播散、殘留,對防止腫瘤短期內(nèi)復發(fā)起到積極作用。

TACE是目前治療肝癌的有效方法,但單純應用TACE并不能徹底治愈肝癌。這是因為肝動脈被栓塞后,一是側(cè)支循環(huán)可以迅速建立,使腫瘤組織重新獲得血供,癌細胞得以復活;二是肝癌的少量門靜脈血供也是造成復發(fā)的主要原因;再者沉積于腫瘤內(nèi)的碘油可能隨著肝臟雙重血流而離散,栓塞效應降低,且滯留肝臟內(nèi)的碘油可被細胞代謝及完全清除;還有患者肝功能、體質(zhì)差,不允許多次灌注[7]。故TACE治療后腫瘤容易復發(fā),遠期治療效果不理想。外科手術(shù)切除腫瘤可以達到根治目的,一旦瘤體明顯縮小,應及時采取積極的外科綜合治療,保持治療的連續(xù)性和徹底性,可使原來不能切除的大肝癌患者獲得治愈。因此,TACE后適時外科手術(shù)切除腫瘤,則能去除殘存腫瘤,降低腫瘤復發(fā)機率,進一步提高臨床治療大肝癌的遠期療效。

患者術(shù)前 TACE和腫瘤手術(shù)切除綜合治療后[10-12],經(jīng)回家康復4～6周后,來院再行1次TACE治療,其術(shù)后TACE應用目的:檢查腫瘤切除情況及殺死可能殘余的腫瘤細胞,降低短期復發(fā)率,提高患者的遠期生存率。因此,術(shù)后TACE是目前應用最廣泛的抗復發(fā)有效措施。

綜上所述,TACE對治療肝癌是一種姑息療法,而外科手術(shù)治療可以有效地切除腫瘤,兩者有機的結(jié)合可以達到腫瘤根治的目的,因此,圍手術(shù)期TACE聯(lián)合手術(shù)切除的綜合治療方法是大肝癌的理想治療方案[13-14],值得在臨床上推廣使用。

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