陳 艷,陶幸娟

(1.東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院腫瘤科,江蘇南京,210003;2.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇南京,210029)

惡性腫瘤是一種高消耗性疾病,而糖尿病由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足,造成糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂,引起機(jī)體諸多并發(fā)癥,當(dāng)2者并存時(shí),互相作用,加重病情,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。研究報(bào)道,惡性腫瘤患者中約17%伴有糖尿病和血糖異常升高[2],已逐漸受到人們的重視。本文就惡性腫瘤合并糖尿病患者的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 控制血糖水平

在惡性腫瘤的治療中并發(fā)糖尿病血糖升高,最主要的處理為控制血糖水平在正常范圍[3]。原則上應(yīng)首選胰島素治療,盡快恢復(fù)胰島功能,胰島素用量根據(jù)患者血糖濃度和體重依據(jù)公式計(jì)算體內(nèi)多余糖,以每3 g糖需要1 U胰島素作為初始劑量,治療1周后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素用量。胰島素的應(yīng)用以速效胰島素和長效胰島素2:1的劑量混合應(yīng)用[4]。

2 飲食治療

惡性腫瘤伴糖尿病患者的飲食必須在有效控制血糖的基礎(chǔ)上重新分配蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的比例,才能達(dá)到合理平衡膳食和維持健康的目的。研究表明,在有效控制血糖的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同的個(gè)體差異重新分配各種營養(yǎng)素,維持患者基礎(chǔ)代謝。應(yīng)供給患者高蛋白飲食,即蛋白1.5 g/(kg·d),占總熱量20%～25%,最好選用優(yōu)質(zhì)蛋白,其中動(dòng)物蛋白占40%～50%。脂肪供給40～60 g,占總熱量的20%～25%,飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例以1:1為宜,應(yīng)盡量以植物油代替動(dòng)物油,避免食用肥肉、豬油、奶油、動(dòng)物內(nèi)臟等。消瘦患者的飲食可適當(dāng)提高脂肪含量,肥胖患者應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪,不超過40 g/d;碳水化合物占總熱量50%～55%,并向患者提供具有抗癌、降血糖食品的蔬菜,注意營養(yǎng)成分的均衡[5]。對(duì)于不能進(jìn)食、進(jìn)食量少或圍手術(shù)期的患者,應(yīng)根據(jù)病情酌情給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),應(yīng)盡量選用血糖指數(shù)低、刺激性小的流質(zhì)飲食。腸外營養(yǎng)時(shí),應(yīng)以葡萄糖和脂肪乳劑作為非蛋白質(zhì)熱量來源。葡萄糖150～200 g/d,脂肪乳劑0.6～1.0 g/(kg·d),氮供給量為0.15～0.20 g/(kg·d)。同時(shí)補(bǔ)充量維生素、微量元素,糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡,盡快恢復(fù)飲食[7]。通過合理營養(yǎng)調(diào)配,既可有助于控制患者血糖,又能保證抗癌營養(yǎng)素的供給,從而達(dá)到有利于疾病的康復(fù)和促進(jìn)健康的目的。

3 補(bǔ)充外源性胰島素

惡性腫瘤合并糖尿病的患者,應(yīng)在合理控制飲食的基礎(chǔ)上補(bǔ)充外源性胰島素[8]?；熐?控制飲食或在飲食控制基礎(chǔ)上加用口服降糖藥,或注射普通胰島素,將空腹血糖維持在6～8 mmol/L,餐后2 h糖維持在8～10 mmol/L[6]。圍手術(shù)期的患者,術(shù)前1～2周停服降糖藥,改用正規(guī)胰島素,糾正高血糖和酮癥酸中毒。手術(shù)后補(bǔ)充外源性胰島素能有效地減輕糖代謝障礙,減少糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的分解,促進(jìn)其合成,從而降低血糖、血中游離脂肪酸和氨基酸的濃度。研究表明,一般在3 L靜脈營養(yǎng)袋中以4～6 g糖加1 U胰島素,再根據(jù)患者血糖和尿糖監(jiān)測(cè)情況,及時(shí)調(diào)整胰島素用量,將血糖調(diào)控在5.5～8.3 mmol/L,尿糖(-)～(+),防止發(fā)生酮癥酸中毒[7]。

4 運(yùn)動(dòng)療法

糖尿病患者適量運(yùn)動(dòng)對(duì)控制血糖非常有利,而惡性腫瘤患者體質(zhì)較差,運(yùn)動(dòng)量不宜過大。因此,應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情等選擇合適的活動(dòng)方式,如步行、慢跑、健身操、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng),注意預(yù)防副作用,若有不適立即停止,必要時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理?；顒?dòng)時(shí)間宜安排在餐后,活動(dòng)要適量,避免勞累[9]。

5 并發(fā)癥的護(hù)理

5.1 并發(fā)酮癥酸中毒的護(hù)理

惡性腫瘤在治療中因攝入不足及消耗過大,而致嚴(yán)重的代謝紊亂,并發(fā)糖尿病使分解代謝增加20%以上,脂肪組織分解,蛋白質(zhì)合成降低,葡萄糖水平增高,體內(nèi)糖原異生增強(qiáng),易誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒[10]。臨床護(hù)理上應(yīng)注意觀察惡心、嘔吐、食欲不振、極度口渴、尿量增加等癥狀,應(yīng)與化療所致的消化道癥狀鑒別。后者多在治療中出現(xiàn),止吐治療可緩解,還應(yīng)注意有無頭痛、嗜睡、煩躁不安、呼吸深快、呼吸有爛蘋果味等。酮癥酸中毒時(shí),小劑量普通胰島素4～10 U/h加入生理鹽水中靜滴,補(bǔ)充體液糾正及酸中毒維持水電解質(zhì)平衡[11]。

5.2 并發(fā)感染的護(hù)理

感染是惡性腫瘤晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,患者由于免疫功能低下,特別是在放化療后,更容易受致病菌感染,而感染反過來又加重糖尿病,從而形成惡性循環(huán)[12]。一旦出現(xiàn)感染,應(yīng)早期、大量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及化驗(yàn)檢查注意調(diào)整。同時(shí)應(yīng)注意控制血糖水平適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑。保持室內(nèi)空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng)換氣,紫外線消毒病房2次/d;減少探視人員人數(shù),必要時(shí)禁止探視;每日進(jìn)行口腔、皮膚護(hù)理,必要時(shí)給予洗必泰等漱口液。觀察患者皮膚有無疥、癰,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。認(rèn)真及時(shí)觀察患者體溫并記錄。對(duì)于白細(xì)胞低于4×109/L的患者,預(yù)防性應(yīng)用抗生素、升白細(xì)胞藥物,低于 1.0×109/L的,應(yīng)行保護(hù)性隔離[13]。

5.3 低血糖反應(yīng)的護(hù)理

惡性腫瘤并發(fā)糖尿病在治療過程中,尤其是在使用胰島素治療時(shí)易出現(xiàn)乏力、心慌、惡心等低血糖現(xiàn)象,輕者及時(shí)給予口服糖水或糖果,重者立即注射50%葡萄糖20～40 m L[14]。密切觀察病情變化特別是監(jiān)測(cè)血糖的變化,根據(jù)血糖值及患者的飲食情況及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。同時(shí),告誡患者常備一些含糖的零食,還應(yīng)攜帶病情卡,以備失去知覺時(shí)能得到及時(shí)救治[15]。

6 健康教育護(hù)理進(jìn)展

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口老齡化的進(jìn)展,在目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不健全的情況下,要提高惡性腫瘤合并糖尿病患者的生命健康質(zhì)量,單純對(duì)疾病實(shí)行被動(dòng)性的治療是個(gè)人和社會(huì)都難以承擔(dān)的。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入,人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到健康教育的重要性。研究表明,傳統(tǒng)衛(wèi)生宣教或出院指導(dǎo),患者在飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和自我監(jiān)測(cè)等方面對(duì)疾病的認(rèn)知水平和健康行為并未取得理想結(jié)果[16]。調(diào)查結(jié)果顯示,惡性腫瘤合并糖尿病患者強(qiáng)烈需要了解腫瘤的治療方案及放、化療的注意事項(xiàng),其次才是糖尿病的相關(guān)知識(shí)[17]。由此可見,應(yīng)向患者詳細(xì)講解化療方案及每種藥物的副作用,合理選擇血管,正確掌握給藥方法。對(duì)于放療的患者需要做好照射皮膚的護(hù)理,防止放射性皮膚損傷的發(fā)生。應(yīng)在講座的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)護(hù)士在健康教育中的作用,根據(jù)患者的性格、生活習(xí)慣、文化層次等,有針對(duì)性地一對(duì)一地進(jìn)行指導(dǎo),使患者保持良好的心態(tài),順利完成治療[18]。

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