倪向陽,張輝

(江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科,江蘇啟東 226200)

脛骨平臺雙髁骨折(SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折)治療比較復(fù)雜,手術(shù)既要恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整、恢復(fù)下肢力線,又要盡量減少軟組織并發(fā)癥。采用雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺雙髁骨折,穩(wěn)定性好,但皮瓣剝離較多,易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥。2007年 8月至 2008年 12月我院采用脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板治療脛骨平臺雙髁骨折 23例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例,男15例,女8例;年齡21～70歲,平均 42.5歲。左膝 9例,右膝 14例。按 Schazkers分型,Ⅴ型10例,Ⅵ型13例。閉合性骨折 18例,開放性骨折5例,其中 GustiloⅠ型 3例,Ⅱ型 2例。合并顱腦外傷 6例,胸外傷 3例,同側(cè)和 /或?qū)?cè)肢體多發(fā)骨折 7例。術(shù)中證實(shí)外側(cè)半月板損傷 8例,前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折 5例。手術(shù)時機(jī)為傷后 7～14 d,平均 10.7 d。

1.2 手術(shù)方法 患者連續(xù)硬膜外麻醉,采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口或前外側(cè)切口加后內(nèi)側(cè)切口,膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口長5～8 cm,高出關(guān)節(jié)面 1～2 cm。暴露骨折斷端,翻開半月板,顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面。首先復(fù)位外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面,通過“骨折窗”復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面,復(fù)位骨折塊,克氏針固定。然后復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面,對于簡單的骨折,可以使用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位,但對于復(fù)雜的骨折特別是后內(nèi)側(cè)骨折塊,可以縱形切開鵝足,沿骨膜剝離至后內(nèi)側(cè)平臺,通過牽拉及撬撥等手段復(fù)位,克氏針固定。使用克氏針平行關(guān)節(jié)面打入,將內(nèi)外側(cè)平臺固定為一整體,恢復(fù)平臺的寬度,平臺復(fù)位后如有塌陷空隙植入條型磷酸鈣生物陶瓷支撐。C型臂 X線機(jī)透視骨折對位對線滿意及平臺關(guān)節(jié)面平整后,將脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板置于脛骨外側(cè),將鋼板靠近脛骨表面,然后在近端打入 4～5枚鎖定螺釘,必要時可通過鎖定鋼板近側(cè)的加壓滑動孔擰入拉力螺釘,使內(nèi)外側(cè)平臺靠攏。遠(yuǎn)端打入 2～3枚鎖定螺釘,打入的方法為選取與置入鋼板長度一致的鎖定鋼板緊貼置入鋼板作為對照,確定螺孔的位置,在皮膚上作小切口,鉆孔,在骨折遠(yuǎn)端擰入長度合適的鎖定螺釘。對于可修補(bǔ)的邊緣型半月板損傷予修補(bǔ),不能修補(bǔ)的予切除。對于前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折使用鋼絲抽出固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 48 h拔除負(fù)壓引流管后即開始患肢股四頭肌等長收縮鍛煉。對內(nèi)側(cè)平臺骨折簡單、無明顯移位的病例,術(shù)后 1周即開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,對內(nèi)側(cè)平臺骨折復(fù)雜、移位明顯的病例,術(shù)后 3周開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)禁止負(fù)重,3個月后開始部分負(fù)重直至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

23例均獲隨訪,隨訪時間 10～18個月,平均 13.4個月。術(shù)后骨折愈合時間 5～8個月,平均 6.5個月。膝關(guān)節(jié)平均活動范圍為 107°,按膝關(guān)節(jié)功能 HSS評分法進(jìn)行術(shù)后評分,平均為 87.3分。術(shù)后皮膚壞死 2例,切口感染 1例。影像學(xué)測定[1],在正位 X線片上,關(guān)節(jié)面塌陷大于 3mm或 /和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形大于 5°,稱為脛骨平臺高度丟失。本組脛骨平臺高度丟失 3例。

3 討 論

3.1 脛骨平臺雙髁骨折的治療難點(diǎn)及進(jìn)展 脛骨平臺雙髁骨折(SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折)采用雙鋼板治療已廣為接受,治療目的是給予塌陷的內(nèi)側(cè)柱一個支撐,以防內(nèi)翻畸形[2]。傳統(tǒng)的前正中切口需要暴露內(nèi)外側(cè)脛骨平臺,因脛前區(qū)在解剖上是一個相對缺血區(qū)[3],易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。羅從風(fēng)等[4]提倡改良雙切口(即膝前外側(cè)切口聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)緣的后內(nèi)側(cè)切口,兩切口間皮橋?qū)挾瘸^ 7 cm),以較大的前外側(cè)切口暴露外側(cè)脛骨平臺,避開脛前缺血區(qū),并通過外側(cè)“骨折窗”復(fù)位內(nèi)側(cè)脛骨平臺的關(guān)節(jié)面,內(nèi)側(cè)柱較表淺,易暴露,通過后內(nèi)側(cè)小切口即可在直視下進(jìn)行復(fù)位。減少了內(nèi)固定并發(fā)癥,但脛骨平臺雙髁骨折為高能量損傷,局部皮膚軟組織挫傷一般較重,即使采用改良雙切口也容易引起局部皮膚軟組織壞死、感染。如果應(yīng)用外固定支架治療,雖然屬于微創(chuàng)手術(shù),對皮膚軟組織損傷較小,但容易引起釘?shù)栏腥?、支架松?影響骨折治療效果。

近年來,骨折術(shù)后廣泛的軟組織問題加速了微創(chuàng)手術(shù)方法的引入。在固定強(qiáng)度基本相同的情況下,采用微創(chuàng)、較少剝離軟組織等固定方法被更多學(xué)者所接受[5～6]。外側(cè)鎖定鋼板具有成角穩(wěn)定性,鎖定螺釘可以對內(nèi)側(cè)平臺提供支撐,作為一種內(nèi)固定支架治療脛骨平臺雙髁骨折,既有外固定支架的微創(chuàng)、較少剝離軟組織的優(yōu)點(diǎn),不需要對內(nèi)側(cè)平臺進(jìn)行鋼板內(nèi)固定,又避免了外固定支架的并發(fā)癥。Mueller等[7]的生物力學(xué)研究顯示在軸向載荷下分別測定各固定組的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、失效載荷及內(nèi)側(cè)平臺下沉移位,鎖定鋼板技術(shù)與雙鋼板技術(shù)相比無明顯差異,外側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)可以應(yīng)用于脛骨平臺雙髁骨折的臨床治療。 Gosling等[8]在 400 N、800 N、1 200 N和 1 600 N軸向載荷時,分別測量雙側(cè)鋼板與外側(cè)鎖定鋼板的固定情況,發(fā)現(xiàn)兩種固定方式在內(nèi)側(cè)平臺塌陷上,即便是施加超過一般體重的負(fù)載也沒有顯著性差異。

3.2 手術(shù)體會

3.2.1 根據(jù)脛骨平臺雙髁骨折的特點(diǎn)選擇手術(shù)切口 脛骨平臺雙髁骨折為高能量損傷,局部軟組織損傷較重,切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)盡量減少對軟組織的進(jìn)一步損傷。對內(nèi)側(cè)平臺骨折簡單、無明顯移位的病例,單純使用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口。前外側(cè)切口即使發(fā)生皮膚壞死,鎖定鋼板表面有脛前肌肉覆蓋,不會發(fā)生鋼板外露,不易導(dǎo)致骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。對內(nèi)側(cè)平臺骨折復(fù)雜、移位明顯的病例,加用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口,盡量減少軟組織剝離,不用鋼板固定,可使用克氏針固定?？耸厢樔莘e占位較鋼板明顯小,減少了軟組織的剝離和切口張力,可避免皮膚軟組織壞死、鋼板外露、感染等并發(fā)癥。本組術(shù)后僅發(fā)生皮膚壞死 2例,切口感染 1例。

3.2.2 外側(cè)鎖定鋼板上拉力螺釘?shù)氖褂?脛骨平臺雙髁骨折后內(nèi)外側(cè)平臺分離,手術(shù)應(yīng)恢復(fù)脛骨平臺的寬度和關(guān)節(jié)面的平整。脛骨平臺增寬 4 mm會造成脛骨的機(jī)械軸相對于股骨的機(jī)械軸向外側(cè)平移,改變了內(nèi)側(cè)平臺和外側(cè)平臺負(fù)荷,加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損,導(dǎo)致預(yù)后差和骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率的增高。而鎖定螺釘對骨折塊沒有加壓作用,因此,可通過鎖定鋼板近側(cè)的加壓滑動孔擰入拉力螺釘,使內(nèi)外側(cè)平臺靠攏。

3.2.3 克氏針的應(yīng)用 脛骨平臺雙髁骨折進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定前要進(jìn)行髁間復(fù)位。有學(xué)者使用松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)外側(cè)平臺,但松質(zhì)骨螺釘有一定的容積占位,有時會影響鎖定鋼板和鎖定螺釘?shù)姆胖?影響脛骨平臺的復(fù)位和固定[9]。而克氏針容積占位小,不影響鎖定鋼板和鎖定螺釘?shù)姆胖?。雖然單枚克氏針的力學(xué)強(qiáng)度不如松質(zhì)骨螺釘,但多枚克氏針可以多方向、多角度固定內(nèi)外側(cè)平臺,形成立體框架結(jié)構(gòu),增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。因此,我們認(rèn)為克氏針固定內(nèi)外側(cè)平臺也是一種較好選擇。

當(dāng)然采用外側(cè)鎖定鋼板治療脛骨平臺雙髁骨折,并非毫無顧慮。有作者報(bào)告外側(cè)鎖定鋼板固定的力學(xué)強(qiáng)度、穩(wěn)定性小于雙鋼板固定[10]。我們對內(nèi)側(cè)平臺骨折復(fù)雜的病例適當(dāng)推遲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉開始時間,從而避免單純使用外側(cè)鎖定鋼板固定導(dǎo)致的脛骨內(nèi)側(cè)平臺高度丟失。本組僅發(fā)生脛骨平臺高度丟失 3例。

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