陳書瑾,徐 偉,丁 霞,姜 霖

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤中心,江蘇鎮(zhèn)江,212002

紫杉醇(PTX)、小劑量5-氟脲嘧啶(5-Fu)和奧沙利鉑(LOHP)組成的聯(lián)合化療方案為TFP方案[1],是近幾年逐漸為臨床采用的較理想的胃癌化療方案,有效率達(dá)71.4%[2]。紫杉醇是一種新型抗微管類藥,最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏;奧沙利鉑是繼順鉑、卡鉑后第3代鉑類抗癌藥,最常見不良反應(yīng)是一過性外周神經(jīng)病變[3-4]。5-Fu靜滴靜脈炎發(fā)生率高。本科2008年8月～2009年8月應(yīng)用TFP方案15例,專業(yè)護(hù)士重視化療患者毒副反應(yīng)的觀察、預(yù)防和護(hù)理,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例晚期胃癌患者,其中男12例,女3例,年齡42～71歲,平均 59.9歲。

1.2 治療方案

紫杉醇90～210 mg+生理鹽水(NS)或5%葡萄糖(GN)500 mL,連續(xù)靜滴大于3 h,第1天、第8天,用藥前常規(guī)用地塞米松、非那更、西咪替丁或奧美拉唑防止過敏。氟脲嘧啶500～750 mg+NS 500～750 mL靜滴4～6 h,第1～5天。奧沙利鉑100～150 mg+5%GS 500 mL靜滴大于2 h,第1天、第8天,21 d為一療程。

1.3 結(jié)果

15例TFP化療方案治療晚期胃癌患者計(jì)71例次療程中,無1例過敏反應(yīng),中度四肢末梢麻木疼痛2例次,輕度雙手麻疼5例次,惡心9例次,嘔吐2例次,靜脈炎2例次,無滲出現(xiàn)象,患者及其家屬能配合每1例次化療,無1例感染發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 注意溶媒

化療藥物使用說明書有推薦溶媒,護(hù)士在遵醫(yī)囑使用同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行說明書要求,及時(shí)提醒醫(yī)生。氯化鈉溶液與堿性溶液為 LOHP的禁忌溶媒,推薦使用5%GS液;而紫杉醇用 NS或5%GNS液。

2.2 根據(jù)藥物相互作用、配伍禁忌、注意事項(xiàng)、用法等確定給藥順序

LOHP與5-Fu具有協(xié)同作用,對(duì)5-Fu耐藥的腫瘤仍有效,但2者存在配伍禁忌,后者會(huì)導(dǎo)致前者降解,因此禁忌通過同一條靜脈同時(shí)給藥或接著先后給藥,LOHP與5-Fu之間應(yīng)用5%GS 50～100mL快速?zèng)_滴;亞葉酸鈣(CF)與5-Fu合用時(shí)先予CF后用5-Fu增效[5]。有報(bào)道格拉司瓊液與奧美拉唑液有配伍禁忌。第1天靜滴紫杉醇,第2天靜滴LOHP或紫杉醇先于LOHP靜滴能減輕LOHP引起的神經(jīng)毒性。本科常用的TFP化療方案順序是:格拉司瓊/昂丹司瓊/阿扎司瓊液靜滴,地塞米松加NS靜推,非那更肌注,奧美拉唑/西咪替丁液靜滴,紫杉醇液靜滴,古拉定液靜滴,LOHP液靜滴,CF液靜滴,5-Fu液靜滴,生脈液/NS/5%GS液靜滴。嚴(yán)格滴速。使用輸液泵。專業(yè)護(hù)士于每日治療前干預(yù)輸液順序。

2.3 選擇合適的輸液器具

配置紫杉醇濃縮液不應(yīng)接觸聚氯乙烯塑料設(shè)備或器械;化療藥物按藥物說明書要求避光保存和使用避光皮條。治療室內(nèi)醒目張貼需要避光的藥物。

2.4 注意不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

預(yù)防和減少靜脈炎及皮膚損傷的發(fā)生:龔振琴等[6]報(bào)道,持續(xù)5-Fu靜滴致靜脈炎發(fā)生率87%。紫杉醇為糜爛劑,紫杉醇及LOHP滲出易致皮膚損傷。有計(jì)劃地選擇靜脈遵循由細(xì)至粗,由淺至深原則。24 h內(nèi)不在同一靜脈穿刺,不在靜脈穿刺點(diǎn)下方再穿刺,推廣使用留置針,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。顧慧等報(bào)道[7]與化療藥物外滲關(guān)聯(lián)最為密切的項(xiàng)目依次為:家庭支持、外周血管情況、患者依從性、給藥途徑4個(gè)因素,因此鼓勵(lì)家屬在患者輸液時(shí)全程陪護(hù)。專業(yè)護(hù)士多巡視,勤觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理靜脈炎及藥物外滲。LOHP外滲禁冷敷,LOHP滲液嚴(yán)重時(shí)用無菌注射用水10 mL+5%利多卡因2 mL+地塞米松5 mg滲液范圍環(huán)形封閉[8]。

過敏反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理:過敏反應(yīng)為紫杉醇最嚴(yán)重反應(yīng),輕者面色潮紅,蕁麻疹,重者過敏性休克[9-11]。①用藥前詳細(xì)詢問過敏史;②使用紫杉醇前嚴(yán)格程序正確給藥;③配置藥液時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn),勿用力搖動(dòng);④紫杉醇過敏多發(fā)生在用藥后10 min內(nèi)。醫(yī)生護(hù)士在患者床旁監(jiān)護(hù)至少10 min。本院化療科發(fā)生紫杉醇速發(fā)型過敏共4例,其中3例為首次使用紫杉醇,1例為第2療程使用時(shí)發(fā)生,均為乳癌患者,均搶救成功。也有LOHP過敏報(bào)道,應(yīng)警惕。

神經(jīng)毒性的觀察及護(hù)理:TFP化療方案周圍神經(jīng)毒性發(fā)生率為56.3%。主要表現(xiàn)為四肢末端麻木、觸電感,遇冷激發(fā)和加劇,發(fā)生率為85%～95%[12]。指導(dǎo)患者勿食冷涼食物,雙手勿接觸冷水及床沿,注意四肢保暖,溫水洗漱。

胃腸道反應(yīng)護(hù)理:告知患者聯(lián)合化療常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng),嘔吐時(shí)指導(dǎo)頭側(cè)一邊,溫開水漱口,及時(shí)傾倒嘔吐物,遵醫(yī)囑予止吐劑,進(jìn)食清淡易消化食物,少量多餐。

骨髓抑制:指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生,特別是口腔,會(huì)陰及皮膚衛(wèi)生,勤洗手,勿食不潔及過期變質(zhì)食物。紫外線消毒病房1次/d,護(hù)士嚴(yán)格無菌操作。觀察患者有無頭昏,乏力等癥狀,及時(shí)檢查血常規(guī),護(hù)士了解常用化驗(yàn)結(jié)果,必要時(shí)保護(hù)性隔離。

自我形象紊亂護(hù)理:患者輸注紫杉醇后100%發(fā)生脫發(fā)。專業(yè)護(hù)士告知患者脫發(fā)后還會(huì)長(zhǎng)出新發(fā),鼓勵(lì)戴假發(fā)或頭巾、帽子等。

2.5 飲食指導(dǎo)

化療期間應(yīng)進(jìn)食高熱量,高維生素,清淡易消化無刺激飲食,少量多餐,飲水、喝菜湯或飲料量大于3 000 mL/d。

2.6 心理疏導(dǎo)

研究表明[13],47.5%癌癥患者存在抑郁反應(yīng),30.0%患者存在焦慮反應(yīng),化學(xué)治療加重其反應(yīng)。鼓勵(lì)家人陪護(hù),專業(yè)護(hù)士熟練各項(xiàng)操作,耐心講解疾病相關(guān)知識(shí),介紹成功治愈患者,鼓勵(lì)患者參與化療計(jì)劃,對(duì)患者配合予及時(shí)肯定和表揚(yáng)[14-15]。

2.7 健康教育

告知患者TFP方案第1天、第8天靜脈點(diǎn)滴時(shí)間15～16 h;化療時(shí)會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)等全身不適,大量飲水及排尿等;常常發(fā)生穿刺部位滲出腫脹?；煏r(shí)反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào):輸液肢體勿過度活動(dòng),改變體位動(dòng)作緩慢,鼓勵(lì)家人24 h陪護(hù),防止體位性低血壓、防跌倒和滑到?；煹?～14天是骨髓抑制期,機(jī)體抵抗力低下,易發(fā)生各種感染,指導(dǎo)患者勿接觸上呼吸道感染患者,戴口罩,勿去公共場(chǎng)所等。

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