胡銀清,郭海建,帥紅梅,李花林,劉曉利

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡科,廣東深圳,518035)

本院2005年6月～2008年8月對(duì)184例非曲張靜脈上消化道出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡下止血夾聯(lián)合腎上腺素注射止血治療,療效滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者男108例,女76例,年齡13～79歲,平均47.5歲。臨床上因嘔血和(或)黑便行胃鏡檢查。其中賁門潰瘍16例,胃底Dieulafoy潰瘍13例,胃體小彎潰瘍18例、胃角潰瘍20例、胃竇潰瘍23例、幽門管潰瘍17例、十二指腸球部潰瘍6l例、胃空腸吻合口出血16例。Forrest分類:噴射性活動(dòng)出血(Ia)51例;滲血性出血(Ib)79例;血管顯露(Ⅱa)54例。

使用器械:Olympus GIF-XQ260電子胃鏡,Olympus HX-110QR型可旋轉(zhuǎn)止血夾釋放器主體和HX-5QR-1/B型止血夾釋放主體,Olympus HX-610-135和HX-600-135型金屬止血夾。Olympus NM-1K注射針。

所有患者均行急診內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療。檢查前根據(jù)病情進(jìn)行輸血、輸液、止血治療,糾正休克,生命體征平穩(wěn)、取得患者及家屬同意后簽署知情同意書,予急診內(nèi)鏡檢查。如病灶顯示不清,用生理鹽水或局部噴灑腎上腺素生理鹽水50～100 mL沖洗出血灶,盡可能保持視野清晰,充分暴露出血灶。若噴灑后仍視野不清或病變部位、形態(tài)特殊難以鉗夾者,先用1:10 000腎上腺素生理鹽水于病灶周邊黏膜下注射,每點(diǎn)0.5～1.0 mL,出血減慢后再予鉗夾止血,或先予出血點(diǎn)鉗夾,仍有滲血者再于病灶周邊注射腎上腺素生理鹽水。操作過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病灶位置將止血夾適度旋轉(zhuǎn),使其盡量與病灶垂直接觸并適度抵壓,然后關(guān)閉夾子,確認(rèn)止血夾夾牢病灶后離斷止血夾,取出推送器。一般應(yīng)先夾閉活動(dòng)性出血點(diǎn),然后在其兩側(cè)各夾1枚或數(shù)枚。止血夾鉗夾部位可能因黏膜損傷而有少許滲血,勿需處理或以腎上腺素生理鹽水局部噴灑。觀察確認(rèn)完全止血后結(jié)束治療。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:由于胃鏡檢查是一項(xiàng)侵入性檢查,而且患者因嘔血、黑便等癥狀,本身就有一種恐懼心理,擔(dān)心內(nèi)鏡檢查加重病情,因此細(xì)致耐心的解釋工作非常必要。講明檢查的目的和治療中的注意事項(xiàng),讓患者明白,通過(guò)胃鏡檢查可以立即止血。告知內(nèi)鏡治療是一種痛苦小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的治療方法,并介紹同類患者治療的經(jīng)驗(yàn)和效果,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,從而取得患者的信任。

術(shù)前準(zhǔn)備:了解患者既往治療情況及特殊檢查結(jié)果,進(jìn)行凝血4項(xiàng)、心電圖等檢查,建立靜脈通道;精神緊張者予地西泮10 mg肌肉注射,必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)備好搶救車及搶救用藥,并做好咽喉部充分麻醉。

2.2 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者取左側(cè)臥位,輕輕咬住口墊,松解紐扣和腰帶,給予鎮(zhèn)靜藥物,使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),進(jìn)鏡時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,以免誘發(fā)患者的惡心反射,加重出血。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,注意患者的意識(shí)、面色,有無(wú)煩躁、出汗等病情變化,患者惡心嘔吐時(shí)防止口墊脫出。應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀觀察患者血氧飽和度、心率、血壓等變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中大出血。胃內(nèi)有血跡影響視野清晰度時(shí),護(hù)士應(yīng)配合術(shù)者經(jīng)活檢鉗管道注水沖洗,尋找到出血部位后協(xié)助醫(yī)生用噴液導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)出血病灶噴灑腎上腺素生理鹽水。應(yīng)用止血夾及注射腎上腺素生理鹽水液時(shí)應(yīng)與醫(yī)師配合協(xié)調(diào),動(dòng)作果斷、準(zhǔn)確、用力均勻,防止壓力過(guò)大藥液濺出損傷術(shù)者的眼睛,仔細(xì)觀察確認(rèn)注射部位無(wú)活動(dòng)出血后方可拔鏡。

2.3 術(shù)后護(hù)理

飲食護(hù)理:術(shù)后禁食24～48 h,以后根據(jù)病情逐漸恢復(fù)冷流質(zhì)飲食,2～3 d后再過(guò)渡到半流質(zhì)飲食,3周后過(guò)渡到普通飲食,以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物為主。指導(dǎo)患者少量多餐,細(xì)嚼慢咽,避免粗糙、油膩、煎炸、生硬食物及煙酒。協(xié)助患者取舒適的半臥位,關(guān)心體貼患者,與患者交談,分散其注意力,增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。48 h臥床休息,避免過(guò)早活動(dòng),保持大便通暢。

加強(qiáng)病情觀察:嚴(yán)密觀察患者精神狀況、血壓、脈搏、尿量及嘔血、便血情況。如發(fā)現(xiàn)上腹不適、脈搏加快、血壓下降、情緒不穩(wěn)等出血先兆時(shí),應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道,通知醫(yī)生。

3 結(jié) 果

180例患者1次內(nèi)鏡下止血成功,成功率95.70%。每例患者使用止血夾2～4枚,180例共使用513枚,平均 2.85枚。本組單用止血夾105例,另75例聯(lián)合止血夾及腎上腺素。止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療4例(2.17%)。成功止血患者72h內(nèi)無(wú)再出血。12例患者術(shù)后訴輕微腹痛,未作特殊處理均自行緩解。對(duì)本組患者隨訪2～8周,均無(wú)再出血或與止血夾治療相關(guān)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。24例患者1月后自愿接受胃鏡復(fù)查,鏡下見止血夾已脫落,局部病灶處形成紅色或白色疤痕。

4 討 論

經(jīng)內(nèi)鏡止血夾鉗夾止血是一種物理機(jī)械方法,相當(dāng)于外科血管鉗和血管縫扎[1]。止血夾治療對(duì)于血管性噴血有止血迅速、再出血率低的優(yōu)點(diǎn)[2],因夾取組織少,不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生潰瘍或使原有潰瘍的損傷加重[3]。腎上腺素作用于黏膜的α-腎上腺素受體使血管收縮,局部用藥因黏膜血管收縮,故藥物吸收很少,且吸收后迅速在腸黏膜及肝臟分解,對(duì)于全身血液動(dòng)力學(xué)影響很小,局部使用安全性好[4]。用腎上腺素生理鹽水出血局部噴灑和黏膜下注射,利用腎上腺素的收縮血管作用和注射部位注射液對(duì)組織血管的擠壓作用,可使出血減緩、出血部位視野清楚,利于止血夾的使用。聯(lián)合止血夾及腎上腺素治療消化道動(dòng)脈性出血效果滿意[5]。放置止血夾時(shí),應(yīng)使止血夾充分張開,適度旋轉(zhuǎn)調(diào)整止血夾角度,盡量使止血夾垂直于病灶,緩緩用力以?shī)A子兩腳頂緊出血血管及兩側(cè)黏膜,使病灶連同附近組織箍緊截?cái)嘌饕灾寡５珣?yīng)注意對(duì)于深凹潰瘍基底血管出血放置止血夾時(shí),避免為使推送器頭端抵緊出血血管而使用暴力,防止局部穿孔的發(fā)生。放置成功的標(biāo)志為出血減少或停止,出血部位視野轉(zhuǎn)清、止血夾夾住出血部位黏膜兩側(cè)或直接夾于出血血管暴露端。注射腎上腺素生理鹽水應(yīng)盡量靠近出血點(diǎn),且多點(diǎn)注射。本組105例病變局限或出血血管顯示清楚,患者單純使用止血夾鉗夾均達(dá)到即時(shí)止血的滿意效果。另75例出血量大,病變部位顯示不清或部位特殊,如十二指腸球部后壁、胃體后壁出血,出血部位凹陷等止血困難,經(jīng)使用腎上腺素生理鹽水局部噴灑和黏膜下注射,使出血減緩、出血部位視野清楚,并且借助黏膜下注射對(duì)黏膜的抬高作用使止血夾鉗夾角度改善,再使用止血夾亦取得了良好的止血效果。

臨床治療顯示,止血夾張開夾腳最大長(zhǎng)度約1.2cm,故止血夾止血主要適用于血管直徑2～3 mm的出血病灶[6],對(duì)于較粗大血管出血止血效果不理想,再出血幾率較高。止血夾鉗夾后局部組織經(jīng)過(guò)炎癥反應(yīng)過(guò)程形成肉芽組織,1～3周后止血夾自行脫落并經(jīng)消化道排除。止血夾鉗夾和黏膜下藥物注射止血作為內(nèi)鏡介入治療術(shù)操作簡(jiǎn)單,安全性高,值得進(jìn)一步推廣使用。

護(hù)士在術(shù)前要對(duì)患者做好耐心細(xì)致的解釋工作,解除患者的思想負(fù)擔(dān)和心理緊張情緒,交代患者在治療中的配合要點(diǎn);術(shù)中與醫(yī)師配合要熟練、默契,要有耐心,動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確;術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,加強(qiáng)并發(fā)癥的護(hù)理,做好出院宣教等。以上措施是內(nèi)鏡下止血術(shù)順利完成和減少并發(fā)癥的重要因素。

[1]王永光.消化內(nèi)鏡治療學(xué)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1998:21.

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[3]陳鈺樺,崔毅,李初俊.內(nèi)鏡止血夾臨床應(yīng)用28例分析[J].新醫(yī)學(xué),2003,7(34):438.

[4]國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:169.

[5]王曉麗,馬阿火,樓玉英.止血夾結(jié)合腎上腺素注射治療消化道出血27例[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2006,2(11):91.

[6]吳云林,鐘 捷,袁耀宗,等.經(jīng)內(nèi)鏡金屬止血夾治療消化道急性出血[J].中華消化雜志,1998,18(3):251.