陸殿霞

(江蘇省揚州洪泉醫(yī)院神經外科,江蘇江都,225200)

重度顱腦外傷患者多伴有昏迷、舌后墜,咳嗽反射減弱或消失等癥狀。氣管切開患者感染出現時間高峰在氣管切開后第3天和第7天,預防重在做好呼吸道管理,防止交叉感染,保持室內環(huán)境的整潔,加強營養(yǎng)支持等[1]?，F將37例重度顱腦外傷患者氣管切開術后的護理體會總結如下。

1 臨床資料

2007年1月～2009年1月,本科共收治重度顱腦外傷患者37例,其中男27例,女10例;年齡7～75歲。GCS評分3～5分12例,6～8分25例;留管時間1 d～5個月,平均27.7 d。

結果:3例患者因原發(fā)病危重搶救無效死亡,15例好轉出院,13例治愈出院,6例放棄治療自動出院。

2 護理措施

2.1 環(huán)境管理

保持室內空氣新鮮,定時通風,保持室溫20～22℃,濕度60%～70%,用500 mg/L愛爾施消毒液抹布擦拭床單位2次/d,消毒液拖地3次/d,晚夜間地面灑水3次,循環(huán)風紫外線消毒3次/d,限制探視和陪護,減少人員流動,有上呼吸道感染者謝絕入內。

2.2 氣管切開導管的固定

將棉布系帶折成雙份,3/4穿行于止血帶中,分別系于導管兩側,在頸部左側或右側打一死結,每周一、四更換,松緊度要適宜,以能伸入一小指為宜,注意不要打活結,以免自行松開[2]。其松緊度經常檢查并隨時調整,使用止血帶避免過緊導致頸部皮膚組織的損傷,使用雙層系帶避免過松以防套管滑脫。

2.3 加強氣道濕化

肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高[3],所以濕化氣道是預防肺部感染的重要措施。

痰液粘稠度的分度[4]:Ⅰ度(稀痰),痰如米湯或白色泡沫狀,吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留,提示氣管滴藥過量,要適當減少滴藥量和次數;Ⅱ度(中度粘痰),痰的外觀較Ⅰ度粘稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留,但易被水沖洗干凈,提示氣道濕化不足,要適當增加滴藥量和次數;Ⅲ度(重度粘痰),痰液外觀明顯粘稠,呈黃色并伴有血痂。吸痰時,吸痰管常因負壓過大而塌陷,玻璃接頭內壁上滯留有大量痰液,且不易用水沖洗干凈。提示氣道濕化嚴重不足,要加大滴藥量和次數。

氣道濕化的方法:臨床工作中,常用氣道濕化的方法有3種:①氣道內持續(xù)泵入:濕化液采用生理鹽水100 mL,加α-糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦、慶大霉素或痰培養(yǎng)敏感抗生素預防繼發(fā)感染。用注射泵泵入,4～6 mL/h,最多不超過10 mL/h;②氣道內間斷滴入法:濕化液同上,根據痰液粘稠度用100 mL或250 mL的生理鹽水瓶,接輸液器,末端接“8”號一次性硅膠吸痰管,放入并固定氣管導管口內,每2 h滴入,成人2～10 mL/次,小兒0.5～2 mL/次。引發(fā)患者主動咳嗽排痰的氣道沖洗法能很好地控制呼吸道感染,但必須注意防止因一次性氣道滴入藥量大,引起患者產生刺激性咳嗽、憋氣、心率增快、血氧飽和度下降,血壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生;③超聲霧化吸入:用生理鹽水20 mL加α-糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素8萬U,地塞米松5 mg,配成霧化液,從氣管套管口給予超聲霧化吸入,6～8 h 1次,15～20 min/次。霧化法因霧粒較小,深吸氣時能到達細支氣管,有效地抑制下呼吸道細菌的繁殖,并通過氣管內粘液—纖毛運載排除體外[5]。超聲霧化吸入的同時應給氧,并注意保持霧化器噴嘴距人工氣道6～10 cm,以免過于接近時只有霧氣進入而造成窒息[6]。

判斷濕化效果的標準:濕化滿意:分泌物較稀薄,可順利通過吸引管,沒有結痂,呼吸道通暢;濕化不足:分泌物粘稠,吸引困難,可有突然的呼吸困難,紫紺加重;濕化過度:分泌物稀薄,咳嗽頻繁,需要不斷的吸引。

2.4 吸痰的護理

適時吸痰[7]:以下情況均為適時吸痰指征:①患者出現咳嗽或憋氣時;②床旁聽到氣道內有痰鳴音;③血氧飽和度(SpO2)突然下降。

吸痰管的選擇:吸痰管外徑不要超過人工氣道內徑的1/2,太粗易致缺氧以及產生吸引負壓過大可造成肺內負壓,而使肺泡陷閉,若過細則吸痰不暢[2]。臨床上成人常采用8號或9號氣管導管,可采用Fr:12(內徑4.0 mm)一次性硅膠吸痰管,小兒使用6號氣管導管,可采用Fr:8(內徑3.0 mm)。

吸痰負壓[8]:本研究發(fā)現,不同痰液粘度適宜的吸痰負壓不同。其中Ⅰ度痰液負壓值為13.3～16.0 kPa,Ⅱ度粘痰的負壓值為24.0～26.7 kPa,Ⅲ度粘痰的負壓值為33.0 kPa,這些負壓范圍內吸痰,患者SpO2下降幅度小,吸痰后3 min SpO2即恢復或超過吸痰前水平,亦未造成氣管粘膜的損傷。

吸痰的方法:嚴格無菌操作,吸痰時戴無菌手套,吸痰管一次性使用,口腔、鼻腔和氣道內同時吸痰時,應遵循先氣道后口腔、鼻腔的原則。吸痰動作應輕柔、敏捷,將吸痰管緩緩插入內套管,插入的深度只要稍微超越氣管套管末端即可,這樣既能把氣道刺激降到最低,又能保證氣道連續(xù)通暢[9]。吸痰前后應加大流量給氧,不超過15 s/次。咳嗽反射好的患者,可給予適當的刺激,讓其自行將深部痰由氣管套管口噴出,然后再在氣管切開口內吸凈殘余痰液,而避免深部抽吸。

2.5 預防感染

加強感染監(jiān)控:提高醫(yī)護人員的感染控制意識,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,因規(guī)范洗手是有效控制醫(yī)源性感染的第1道防線。資料顯示,僅洗手1項就可使醫(yī)院感染率下降50%[10]。

嚴格無菌操作:每位患者配置1輛治療車,鋪無菌盤,所有用物用消毒液擦拭1次/d。加強基礎護理:①定時翻身拍背:應每隔1～2 h翻身拍背1次,或吸痰前翻身拍背。拍背方法:手掌合成杯狀,大拇指緊貼其余四指,利用手掌大魚際肌、小魚際肌或整個手掌緣緊貼皮膚震動,利用腕關節(jié)力量,按45次/min的頻率,均力拍背部,可單手拍背或雙手交替,有規(guī)律地扣打胸壁,10～15 min/次,相鄰2次拍背震動的部位應重疊 ,自下而上,自外向內;②重視口腔護理:口咽清潔護理,可減少分泌物淤積和微生物寄生繁殖,根據口腔PH值選用漱口液,臨床常用西吡氯胺漱口液,能減少肺部感染的機會。

加強切口的管理:用0.5%碘伏氣管切口換藥2次/d,如痰液較多時隨時更換,保持氣管切口紗布的清潔干燥。

2.6 拔氣管套管前后的護理

拔氣管套管前,先將一次性氣管套管更換為金屬套管(不帶氣囊),24 h后無不良反應者試堵管,堵塞24 h患者無呼吸困難,無缺氧,SpO2維持在95%以上,心率、血壓均平穩(wěn),咳痰有力者可拔管。拔管前清潔并消毒切口周圍皮膚,拔管后用無菌紗布嚴密固定,咳嗽時用手壓住傷口,換藥1次/d,直至傷口愈合。

2.7 加強全身營養(yǎng),增強抵抗力

創(chuàng)傷后患者處于高代謝及負氮平衡狀態(tài),故要盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。傷后3～5 d插胃管鼻飼,按鼻飼常規(guī)護理,一旦患者咳嗽和吞咽反射恢復,拔除胃管,經口進食。

[1] 居玲萍.顱腦損傷氣管切開患者氣道內移位細菌定值的預防及護理[J].護理研究,2005,2A:243.

[2] 王保國.實用呼吸機治療學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:197.

[3] 王慕荻.兒科學[M].第5版.北京:人民出版社,2000:76.

[4] 姜超美,白淑玲,王 辰.人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義[J].中華護理雜志,1994,29(7):434.

[5] 洪珍蘭,郭錦麗.顱腦損傷氣管切開術后兩種氣道濕化方法療效觀察[J].解放軍護理雜志,2003,20(11):8.

[6] 趙云清.氣道濕化在氣管切開護理中的應用[J].湖南中醫(yī)藥導報,2004,10(1):33.

[7] 張?zhí)m芳,朱秀華,張 玲.適時吸痰對機械通氣相關肺炎的影響[J].護理學雜志,2005,20(6):12.

[8] 沈梅芳,張海英.腦外傷患者氣管切開后不同粘稠度痰液適宜吸痰負壓的臨床研究[J].中華護理雜志,2009,44(8):694.

[9] 丁艷梅,王喜慶.76例重癥顱腦損傷患者氣管切開的護理體會[J].實用醫(yī)技雜志,2003,10(3):242.

[10] 卞文霞.36例呼吸機相關性肺炎病因分析及護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2006,2(1):16.