梁家明，郭建平，邢朋毅

多發(fā)骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種原發(fā)于骨髓漿細胞單克隆異常增生所引起的復雜的惡性疾病。由于起病緩慢，臨床表現(xiàn)多樣化，早期診斷十分困難，因此，早期病例易漏診，臨床誤診率極高。為進一步加深對該病的認識，提高該病的診斷率，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院經(jīng)骨髓涂片及CT引導下穿刺活檢和（或）手術(shù)病理證實的31例MM患者的MSCT表現(xiàn)回顧性分析。

1 資料與方法

選擇2007～2009年筆者所在醫(yī)院經(jīng)骨髓涂片及CT引導下穿刺活檢和（或）手術(shù)病理證實為MM的患者31例。其中男20例，女11例；年齡41～77歲，平均59歲。臨床表現(xiàn)：骨痛30例，貧血21例，發(fā)熱26例，左眼失明1例。實驗室檢查：白細胞降低20例，血小板降低19例，紅細胞與血紅蛋白不同程度降低18例，血紅蛋白升高11例，紅細胞沉降率升高16例，血清球蛋白升高，致使白蛋白與球蛋白比值倒置13例，血鈣升高10例，尿本－周蛋白陽性21例。所有31例做骨髓穿刺檢查，骨髓涂片：骨髓瘤細胞14.5%～79%。全部均行頭顱、脊柱和骨盆GE（Bright speed）4排螺旋CT掃描，11例行胸部掃描，1例行眼眶和上腹部掃描。

2 結(jié)果

31例MM中，1例CT為陰性，1例鎖骨頭骨質(zhì)破壞并周圍軟組織腫塊形成，1例眼眶外壁骨質(zhì)破壞并周圍軟組織增厚，1例鞍上池和小腦蚓部腫物轉(zhuǎn)移，1例肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，30例不同程度和不同類型骨質(zhì)破壞。

頭顱：顱骨單純骨質(zhì)疏松3例，“穿鑿”或“蟲蝕”樣骨質(zhì)破壞16例；表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)直徑2～15 mm的圓形或類圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，大多邊界清楚，無硬化緣；1例鞍上池和小腦蚓部腫瘤轉(zhuǎn)移，鞍上池腫塊浸潤左側(cè)視神經(jīng)，患者左眼失明。脊柱：骨質(zhì)疏松3例，骨質(zhì)破壞19例，表現(xiàn)為多個椎體松質(zhì)骨斑片狀溶骨性破壞，伴或不伴有軟組織腫塊；椎體破壞伴病理性骨折例6例，骨質(zhì)破壞中，6例椎弓根破壞，1例伴有椎板、橫突等附件骨質(zhì)破壞。骨盆：骨質(zhì)疏松10例，溶骨性破壞3例。肋骨：肋骨單純性骨質(zhì)破壞11例，并發(fā)病理性骨折2例。其它骨損害：肩胛骨破壞1例，胸骨膨脹性骨質(zhì)破壞2例；鎖骨骨質(zhì)破壞并周圍軟組織腫塊1例。臟器：肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移1例。

3 討論

多發(fā)骨髓瘤起源于骨髓的原始網(wǎng)狀細胞，偶可起自骨外、漿細胞骨髓瘤是最常見的一種，漿細胞單克隆性腫瘤樣增生是該病的本質(zhì)。腫瘤可發(fā)生在多數(shù)骨骼，每一骨骼又可發(fā)生多處病灶，故常稱為多發(fā)性骨髓瘤。該病多見于40歲以上的中老年人，男女比例約2∶1。初期為腫瘤細胞在骨髓腔內(nèi)蔓延，骨外形正常，后期可破壞骨皮質(zhì)，侵入軟組織。最常受侵犯的部位為中軸骨及四肢骨近端等紅骨髓集中區(qū)，四肢末端骨骼受侵少見[1]，影像學主要表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松和多發(fā)性穿鑿樣骨質(zhì)破壞。臨床上主要表現(xiàn)為骨痛、貧血、感染、病理性骨折、血鈣升高和尿中出現(xiàn)本－周蛋白等。

分類：骨髓瘤分類復雜，有以下四種常見分型[1]。鏡下瘤細胞分為兩型，小細胞型：也稱漿細胞型骨髓瘤，此型較多見，且分化較好；大細胞型：也稱網(wǎng)狀細胞型骨髓瘤，此型較少見，且分化差。根據(jù)瘤細胞能否分泌免疫球蛋白，可分為分泌型，占90%以上和非分泌型，不到10%兩類。再根據(jù)免疫球蛋白的種類分為IgG、IgA、IgD和Bence-Jones（本－周）蛋白等型。按發(fā)病數(shù)目，單發(fā)多發(fā)之分。

好發(fā)部位：以脊柱、顱骨、肋骨和骨盆多見。本組顯示顱骨 61.29%（19/31）、 脊柱 70.97%（22/31）、 骨盆 41.94%（13/31）、肋骨35.48%（11/31）。 本組顯示其它少見部位：鎖骨（1例）、肩胛骨（2 例）、胸骨（2 例）。

典型X線和CT表現(xiàn)：顱骨的“穿鑿”樣骨質(zhì)破壞是本病的一個特征。本組31例半數(shù)以上有顱骨損害，根據(jù)顱骨的特征性改變，可作出本病的初步診斷。CT能更早期顯示骨質(zhì)細微破壞、骨質(zhì)疏松和骨外侵犯程度，特別是脊柱和骨盆病變，以CT顯示清楚。MM累及脊柱以胸腰椎多見，常為多個脊椎同時受累，也可一個椎體內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)病灶。CT以多椎體受累的椎體松質(zhì)骨斑片狀溶骨破壞為特征，橫突、椎板也可有彌散性點狀破壞，CT對顯示椎弓根的破壞有明顯優(yōu)勢，本組6例CT顯示椎弓根破壞。脊椎廣泛性骨質(zhì)疏松伴壓縮性骨折時，除外傷引起外應考慮該病。本組顯示1例顱骨、左鎖骨、胸椎及肋骨多發(fā)骨質(zhì)侵害，并顱內(nèi)、肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，如此廣泛骨髓瘤病變?yōu)榻K末期表現(xiàn)。眾多文獻均認為MM 中極少數(shù)（約占1.5%）可表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化，又稱為硬化型骨髓瘤，可為單純硬化或破壞與硬化并存[1-4]。MM可引起多種組織淀粉樣變，侵犯心臟時，可出現(xiàn)心臟增大[4]。本組31例未見骨質(zhì)硬化型骨髓瘤及心臟增大表現(xiàn)。

MM的典型影像學特征出現(xiàn)率不是很高，因此需要臨床、影像、實驗室及病理相結(jié)合，以提高對該病的診斷水平。如果臨床上發(fā)現(xiàn)成年人多處骨痛，不明原因的衰弱無力；病因不清的貧血；腎功能不全，但血壓不高；病理性骨折及血清球蛋白增高，則應考慮MM的可能，應行骨髓穿刺。局部病灶有軟組織腫塊的，最好行CT引導下穿刺活檢。本組中6例患者選擇鎖骨、胸骨、髂骨和肝臟病灶行CT引導下穿刺活檢證實為漿細胞骨髓瘤，均先于臨床其它檢查取得明確診斷。因此對于有單發(fā)或多發(fā)骨質(zhì)破壞并軟組織腫物的，可先于其它臨床檢查而選擇CT引導下穿刺活檢，單發(fā)者更易誤診，及早穿刺活檢尤顯重要。有報道稱此種選擇方式有時可獲得比骨髓穿刺更為安全可靠的資料[5，6]。另外查尿本－周蛋白及所有痛骨尤其是脊柱、顱骨、肋骨的X線或CT檢查，可以進一步明確診斷。

鑒別診斷：①骨質(zhì)疏松：多見于老年人，尤其是女性，年齡愈大愈明顯，骨皮質(zhì)完整，無骨小梁缺損區(qū)，無短期內(nèi)進行性加重趨勢，脊柱表現(xiàn)明顯而廣泛，顱骨一般無異常改變[1]；②骨轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為正常骨中溶骨性破壞，大小不一，邊緣模糊，周圍無骨質(zhì)疏松[3]，發(fā)生于脊椎骨者，常呈跳躍式分布，最早發(fā)生于椎體，并向后侵犯椎弓根，凡椎弓根陽性者，必有椎體破壞，椎旁軟組織腫塊常見[7]，經(jīng)檢查可找到原發(fā)灶；③甲狀旁腺機能亢進癥 青少年多見，常有全身骨質(zhì)疏松，齒槽骨及指骨骨膜下骨質(zhì)吸收，顱骨有顆粒狀細小透光區(qū)，腎臟可有多發(fā)結(jié)石[1-3]，實驗室檢查有高血鈣和低血磷，尿中無Bence-Jones蛋白。

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