康 瑞，蔣新云，范如英

食管癌的發(fā)病率在我國較高，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)在中晚期，無法手術(shù)根治性切除，放化療結(jié)合是目前非手術(shù)治療的主要模式，目的是為了全面清掃全身潛在的隱匿病灶，增強腫瘤對放療的敏感性，提高放療效果[1]。但DDP5-Fu可以增加食管的急性放射性反應(yīng)[2]，而且綜合治療的不良反應(yīng)也較單純放療明顯增加，如何有預見性的治療及護理干預，是提高治療效果，減輕患者放化療時的痛苦，保證治療順利完成的最好辦法。

1 臨床資料

1.1 對象 78例患者均經(jīng)過CT、食管X片、胃鏡刮片細胞學等病理明確的食管癌患者。其中鱗癌72例，腺癌6例；男49例，女29例；年齡32～85歲。均為初診，病史2～4個月，卡氏評分≥70分。放化療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖無異常，均無放化療禁忌證。

1.2 治療方法 自患者入院后即進行個體綜合評價，并行化療藥物敏感試驗，制定出個體化的綜合治療方案。放療采用瓦里安600 C直線加速器后程加速超分割治療，2次/d，劑量 1.35～1.4 Gy/次，兩次放療之間間隔 6 h，總劑量 60～70 Gy。根據(jù)患者個體情況，采用兩個化療聯(lián)合方案，一個是放療開始聯(lián)合紫杉醇化療2次/周，每次40 mg/m2靜脈滴注；另外應(yīng)用順鉑聯(lián)合化療1次/周，每次40 mg/m2靜脈滴注。同時采用格拉司瓊止吐，地塞米松、苯海拉明防止出現(xiàn)超敏反應(yīng)。

1.3 治療后不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性皮炎、放射性食管炎及放射性肺炎、藥物外滲而引起皮下組織的損傷和皮膚壞死、藥物超敏反應(yīng)等。

2 護理干預

針對患者采用的個體化治療方案引起的不良反應(yīng)，進行一系列的護理干預措施，主要包括個體化心理護理干預、健康宣教護理干預、治療性護理干預和營養(yǎng)康復指導等。

2.1 心理護理 通過常與患者交談，對其負性心理情緒及時做出護理診斷，采用心理暗示、勸導、啟發(fā)，消除疑慮，幫助患者建立正確的心理防御機制，同時注意爭取得到患者家屬的支持和配合。對患者的認知行為進行護理干預，糾正錯誤的認知和行為，幫助患者正確認識疾病，耐心解釋治療目的、進程、療效、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及注意事項，教會出現(xiàn)的不良反應(yīng)時如何進行有效的應(yīng)對。使患者從心理上消除緊張和焦慮，積極配合治療。

2.2 健康教育 對患者及家屬提供食管癌診療常識、治療期間常見并發(fā)癥防治措施、指導患者如何采取正確、合理的飲食措施。從患者自入院開始到出院均采取不間斷的健康宣教，通過個別交流、文字資料、定期的集體專題講座、影像資料等形式。對常見不良反應(yīng)的出現(xiàn)有預見性，并初步掌握了相應(yīng)的應(yīng)對措施，提高治療的順應(yīng)性。同時幫助患者更多的認識自我，不斷增強社會適應(yīng)能力。

2.3 治療性護理

2.3.1 胃腸道反應(yīng)的護理 惡心、嘔吐是放化療最常見的胃腸道癥狀，嚴重時會出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，甚至直接影響到放化療的順利完成。①化療前應(yīng)給予止吐藥物，如鹽酸格拉司瓊6 mg、雷尼替丁100 mg靜脈滴注，或治療前后追加胃復安20 mg，惡心、嘔吐嚴重時于睡前給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥物；②除常規(guī)護理外，靈活掌握進食時間，化療前后1～2 h盡量避免飲食，并協(xié)助其在嘔吐間歇期進食，少食多餐，指導家屬合理安排飲食，以高蛋白、高維生素、易消化、無刺激，清淡可口的半流食為主，每次進餐前后可飲溫開水沖洗食管，以減輕炎癥和水腫；③囑患者在放化療期間大量飲水，以減輕藥物和放射線對消化道黏膜的刺激并有利于毒素的排泄；④提供良好的就餐環(huán)境，避免異味，發(fā)生嘔吐后及時清理，協(xié)助患者漱口，嘔吐嚴重時要觀察嘔吐量、顏色、性質(zhì)及次數(shù)，并及時通知醫(yī)師，給予靜脈補液，防止出現(xiàn)脫水或電解質(zhì)紊亂；⑤放療3～4周后，可采用半臥位，以防止胃液反流，減輕食管炎引起的胸骨后疼痛。

2.3.2 靜脈給藥時護理 化療藥物輸入前后要對患者進行宣教，以減少化療藥物外滲而引起皮下組織的損傷和皮膚壞死。合理選擇血管，提高護士的靜脈穿刺成功率，經(jīng)常注意更換靜脈穿刺部位，利于損傷靜脈的恢復。為確保輸液暢通無滲漏，化療前后要輸注0.9%氯化鈉沖管。輸注期間注意嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)藥物外滲及時停止輸注，并按以下方法處理：先用注射器回抽皮下血和殘留藥液；再用另一吸有地塞米松5 mg加生理鹽水1 ml的注射器，邊推邊抽，將藥液推入后拔出針頭，可阻止化療藥與組織細胞結(jié)合，減少藥物對組織的刺激損傷作用；局部封閉，在紅腫邊緣，使用地塞米松10 mg加生理鹽水5 ml加1%利多卡因5 ml進行穿刺，范圍超過2 cm為宜。24 h內(nèi)進行冷敷，并用硫酸鎂濕敷。

2.3.3 骨髓抑制護理 放化療均對骨髓有不同程度的抑制，表現(xiàn)為白細胞減少和血小板下降。除必要的升白藥物治療或輸注血小板以外，指導患者注意個人衛(wèi)生，避免抵抗力下降造成感冒、感染。護理上嚴格無菌技術(shù)防止交叉感染，必要時進行保護性隔離，病房每日定時開窗通風，嚴格探視，控制陪護人員，并需紫外線消毒病房1～2次/d。密切監(jiān)測血液變化，及時調(diào)整放化療的時間。

2.3.4 放射線皮炎的護理 放療區(qū)域會出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，在放療前即對患者及家屬進行宣教，說明保護放射野皮膚的重要作用，治療期間保持床鋪平整、干燥無渣屑，棉質(zhì)柔軟內(nèi)衣，照射野禁用肥皂槎洗或熱水浸浴，更不能用碘酒或乙醇等刺激性消毒液搽試。同時避免陽光暴嗮和嚴寒冷凍。在放療前后使用放療皮膚防護劑能有效減少照射皮膚的損傷。

2.3.5 放射性食管炎及放射性肺炎的護理 放療后會出現(xiàn)食管炎癥狀，吞咽疼痛明顯，懼怕飲食，所以指導患者在進餐前口服黏膜表面麻醉劑（生理鹽水500 ml加入2%利多卡因100ml、慶大霉素96萬U、地塞米松10mg搖勻后備用）10ml，嚴重時給予靜脈注射抗生素、能量、激素類藥物，防止感染，維持水、電解質(zhì)平衡，提高患者的生存質(zhì)量。放射性肺炎多在放療末期或結(jié)束后1～2個月出現(xiàn)，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、低熱等，治療包括吸氧、祛痰、應(yīng)用支氣管擴張劑，必要時給予抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注，以減輕病變部位的水腫和炎性反應(yīng)。并囑患者避免感冒，病房采取通風消毒措施。2.3.6 腎臟毒性的護理 主要是腎小管損傷及電解質(zhì)紊亂，指導放化療前后定期檢查腎功能，根據(jù)患者個體情況確定藥物劑量，充分水化及利尿，治療前做好強調(diào)增加飲水量的護理宣教，講明其重要性，鼓勵多吃水果及大量飲水，并配合應(yīng)用利尿劑，保持足夠的尿量。

2.3.7 藥物超敏的護理 紫杉醇超敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為蕁麻疹和面部潮紅，甚至出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，重者血壓下降和呼吸困難。在用藥前即給予地塞米松10 mg靜脈注射，苯海拉明20 mg肌肉注射，雷尼替丁100 mg靜脈滴注后30 min再輸注紫杉醇，在用藥過程中嚴密觀察反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不適及時處理搶救。

2.3.8 化療后護理 化療藥物的使用會引起脫發(fā)、疲乏無力、睡眠差等，向患者說明此反應(yīng)是正常的，從精神上對患者給予支持，使患者確信這些反應(yīng)是暫時的，囑患者注意休息，避免勞累，放松心態(tài)，消除顧慮。盡量給患者創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，建議參加有益身心健康的活動和鍛煉，盡快恢復體質(zhì)。2.4 營養(yǎng)健康護理 食管癌中晚期的患者機體消耗及飲食的病理限制會造成營養(yǎng)不良，如何在放化療期間注意加強營養(yǎng)支持至關(guān)重要，盡可能的改善和維持患者的營養(yǎng)狀況。首先綜合考核放化療的強度和療效，確定營養(yǎng)支持的途徑，指導患者合理膳食，建立良好的飲食習慣，避免因放化療引起的機體不同程度的代謝紊亂。

3 討論

通過對78例中晚期食管癌患者進行個體情況評估，制定相應(yīng)的放化療計劃，并對其各個治療階段所產(chǎn)生的不良反應(yīng)進行相關(guān)個體化綜合護理干預，護理診斷明確后，護理措施的運用就是個體化的、全面的、及時的，有別于以往傳統(tǒng)經(jīng)驗指導而采取的單一的或盲目性的護理措施。真正使患者在每一步治療過程中都能得到很好的個性化指導，避免了同步放化療引起的嚴重不良反應(yīng)終止治療，經(jīng)積極對癥支持治療，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，也使在院治療順利完成。

[1]丁麗華.放療加化療與單純放療對中晚期食道癌的療效比較[J].江蘇大學學報(醫(yī)學版)，2003，13(3)：244-245.

[2]申文江，王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2001.117.