西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(西安710004)吳?？?馬偉軍 田 鵬 劉 暉 張 青 許 珉 張全安

慢性中耳乳突炎是耳科學(xué)最常見(jiàn)的疾病,目前治療仍為保守與外科手術(shù)治療兩方面。外科手術(shù)治療方式多樣,優(yōu)缺點(diǎn)不一,對(duì)中耳、乳突存在不可逆病理改變的中耳乳突炎患者,選擇根治性乳突切除還是鼓室成形術(shù)在臨床上是一難題,我們對(duì)這一類型患者行完橋式乳突切除一期鼓室成行并隨訪觀察,治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 106例為我院 2001～2008年住院患者。 其中 56例,女 50例,年齡 6～ 78歲,中位年齡36.4歲,病程3月至40年。術(shù)前常規(guī)耳鏡檢查,純音測(cè)聽(tīng),ABR及顳骨高分辨率CT檢查。主要診斷依據(jù):高分辨率 CT示中耳乳突病變。言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均 40～ 85dB,平均 65dB。 氣骨導(dǎo)差 15～ 60dB,平均35dB。

2 方 法 所有患者均行完橋式乳突切除術(shù)并一期鼓室成形,基本步驟包括:①耳內(nèi)切口,制備外耳道皮瓣,暴露上鼓室外側(cè)壁及乳突骨區(qū);②切除乳突皮質(zhì)及骨性外耳道后壁,完成鼓竇,上鼓室及乳突開(kāi)放并徹底清除病變組織,保留低位骨橋,其厚度及寬度為1.0～ 1.4mm;③探查聽(tīng)骨鏈及中、下鼓室病變并清理,盡量使鼓峽通暢;④經(jīng)面神經(jīng)隱窩開(kāi)放后鼓室,清理其間病變組織;⑤探查并清理咽鼓管鼓室口病變;⑥原鼓竇入口處及開(kāi)放上鼓室,面神經(jīng)隱窩用軟骨片或生物膠調(diào)制乳突皮質(zhì)骨粉填塞;⑦游離顳肌筋膜修復(fù)鼓膜穿孔,經(jīng)骨橋覆蓋鼓室及上鼓室區(qū);⑧外耳道皮瓣復(fù)位,在輪角與耳屏間切口僅縫合皮下組織,以擴(kuò)大外耳道口。

3 聽(tīng)力改善判定標(biāo)準(zhǔn) 以 500Hz,1k Hz,2k Hz,3個(gè)頻率平均值為聽(tīng)力水平。氣導(dǎo)提高15dB以上;氣骨導(dǎo)差 ＜20dB,氣導(dǎo)水平在 45dB以上,滿足以上條件一項(xiàng)者為聽(tīng)力提高,否則為無(wú)效。術(shù)后 3～ 6月復(fù)查聽(tīng)力,以 6個(gè)月時(shí)為準(zhǔn)。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后隨訪 6～ 38月不等,其中隨訪 18個(gè)月以上者 78/106例切口均一期愈合;術(shù)后干耳時(shí)間 4～ 12周,平均 6周,總干耳率達(dá) 92.3%(98/106)。鼓膜成活率達(dá) 90.6%(96/106),術(shù)后聽(tīng)力改善率為 76.4%(81/106)。所有病例術(shù)后病理檢查主要為膽脂瘤型及慢性肉芽組織,術(shù)后 2～ 3月用耳內(nèi)窺鏡檢查,乳突區(qū)及鼓竇區(qū)為上皮覆蓋,移植鼓膜愈合良好,18例有部分粘連,6例出現(xiàn)不同程度的耳鳴。

討 論

傳統(tǒng)的慢性中耳炎外科治療模式中清除病灶獲得干耳為目的的乳突根治術(shù)一直是耳科醫(yī)師的主要選擇。但此類開(kāi)放手術(shù)存在術(shù)后聽(tīng)力多無(wú)改善或下降的缺點(diǎn)。20世紀(jì) 60年代以來(lái),Sheehy(1967)Smyth(1969)等倡導(dǎo)用改良的乳突根治術(shù)和聯(lián)合徑路鼓室成行術(shù),保留完整的骨性外耳道后壁和上鼓室外側(cè)壁,可維持原有外耳道形態(tài)及鼓室容積,在此基礎(chǔ)上的中耳結(jié)構(gòu)重建可獲得較好的術(shù)后聽(tīng)力。然而,此類手術(shù)由于當(dāng)時(shí)有較高的膽脂瘤復(fù)發(fā)率以及操作復(fù)雜等問(wèn)題,未能成為中耳炎外科主流術(shù)式[1～3]。我們也曾做過(guò)部分病例,發(fā)現(xiàn)術(shù)后較大的乳突腔積液的引流吸收困難。人們一直在努力尋找某種二者兼顧的方法,Paparella等[3]1984報(bào)道了完整骨橋式鼓竇切除術(shù),將開(kāi)放式與閉合式技術(shù)加以統(tǒng)一,符合干耳又能保留聽(tīng)力的耳外科原則。國(guó)內(nèi)孫建軍等[4]報(bào)道了這種術(shù)式的應(yīng)用,并進(jìn)行了若干改進(jìn),在后鼓室病變的處理上,防止鼓橋處回縮囊?guī)纬杉笆中g(shù)分期的確定方面作了相應(yīng)的探討。

1 完橋式乳突切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證 完橋式乳突切除術(shù)的適應(yīng)證與乳突根治術(shù)基本相同,即:臨床慢性中耳乳突炎患者中耳乳突腔內(nèi)有不可逆的病變者,下列情況不宜施行:①伴有迷路瘺管或已有其他耳源性并發(fā)癥者;②病變范圍廣泛,尤其是鼓室外側(cè)壁及骨性外耳道后上壁嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞者,其原因?yàn)楣菢蛞言馄茐?保留所謂的“骨橋”可能為外耳道后壁,位置高,不利于術(shù)后乳突腔通氣引流,也不利于形成正常的鼓室結(jié)構(gòu);③鼓室粘膜完全上皮化及腺上皮化生,易并發(fā)修補(bǔ)鼓膜再穿孔;④天蓋低垂,乙狀竇明顯前移者。

2 一期鼓室成形術(shù)的選擇 慢性中耳乳突炎的外科治療能否一期行鼓室成行術(shù),一直是個(gè)難題。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為鼓室成行術(shù)必須在干耳后手術(shù),有作者指出[5]若每一病例都必須待干耳后手術(shù),則大量患者勢(shì)必長(zhǎng)期得不到手術(shù)機(jī)會(huì),甚至等待過(guò)久,外耳道皮膚或鼓膜表面鱗狀上皮長(zhǎng)入鼓室或聽(tīng)骨鏈發(fā)生粘連,造成手術(shù)操作困難,影響手術(shù)療效。有些患者由于長(zhǎng)期的中耳炎不干耳,反復(fù)急性發(fā)作,聽(tīng)力損害越來(lái)越重,甚至發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的混合型耳聾,而丟失了提高聽(tīng)力的機(jī)會(huì)。我們對(duì) 106例一期鼓室成形手術(shù)回顧性分析并探討,考慮能行一期鼓室成形術(shù)主要由以下幾點(diǎn)決定:①粘膜的病變程度:Sheehy等[6]認(rèn)為,上鼓室、中鼓室后部粘膜病變嚴(yán)重,肉芽組織廣泛上皮化及硬化;兒童膽脂瘤及中耳急性炎癥則應(yīng)行二期鼓室成形術(shù)。我科張全安等[7]通過(guò)顳骨病理研究發(fā)現(xiàn),中耳乳突炎在中耳系統(tǒng)不同區(qū)域具有不均衡性的特點(diǎn),中耳前部系統(tǒng)的病變輕,滲出液的積存和肉芽組織的生成都比較少,而中耳后部系統(tǒng)病變重,滲出液的積存和肉芽組織生成多,且隨中耳炎從早期向晚期的發(fā)展,這種特點(diǎn)愈加明顯。術(shù)前的薄層 CT檢查可以使我們對(duì)中耳乳突腔病變程度作出初步判斷。所以我們術(shù)前的內(nèi)窺鏡檢查,前、中、下鼓室病變不嚴(yán)重的通過(guò)對(duì)后上鼓室及聽(tīng)骨鏈周?chē)≡畹膹氐浊謇硎构莫M通暢,保證了通氣引流,可行一期鼓室成行術(shù);②咽鼓管功能的問(wèn)題:正常的咽鼓管功能是成功行鼓室成行術(shù)的必要條件。 Blustone對(duì)咽鼓管功能研究發(fā)現(xiàn),中耳炎時(shí)咽鼓管是通暢的,只是其功能處于亞正常狀態(tài)。我科張全安等[7]通過(guò)對(duì)顳骨病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),各種類型的慢性中耳炎及中耳炎各時(shí)期,咽鼓管均處于通暢狀態(tài),咽鼓管在結(jié)構(gòu)上具有超長(zhǎng)穩(wěn)定性。Sade的咽鼓管病理學(xué)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。我們通過(guò)術(shù)前檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),在結(jié)構(gòu)上咽鼓管大部分通暢,考慮咽鼓管功能不良可能為其表面活性物質(zhì)分泌及纖毛運(yùn)動(dòng)障礙所致。因而在清除鼓室病變,改善鼓室及咽鼓管鼓室口粘膜功能后,咽鼓管功能不良者可行鼓室成行術(shù),但對(duì)于咽鼓管口粘膜嚴(yán)重腫脹、增生或肉芽組織阻塞不能保證其通暢者,應(yīng)先清除肉芽,二期鼓室成形術(shù)。③鼓室成形的選型問(wèn)題:鼓室成形術(shù)選型主要依據(jù)個(gè)體化的病灶清理情況而定。對(duì)病灶輕,聽(tīng)骨鏈周?chē)≡钅軓氐浊宄?tīng)骨未侵及的病例應(yīng)選用Ⅱ型。我們通過(guò)鼓室后隱窩進(jìn)路清理后鼓室病灶,其目的一方面盡最大可能保存聽(tīng)骨鏈結(jié)構(gòu),另一方面是保證完整鼓環(huán)結(jié)構(gòu),爭(zhēng)?、裥统尚?。若部分聽(tīng)骨鏈不能保留必須去除,不能勉強(qiáng)保留,尤其是顯微鏡下見(jiàn)有聽(tīng)骨受膽脂瘤破壞不明顯,但其基質(zhì)已侵入骨質(zhì)內(nèi)的,這部分病例可用自體皮質(zhì)骨再造或聽(tīng)骨贗復(fù)物行Ⅱ、Ⅲ期鼓室成形術(shù)。若膽脂瘤廣泛充滿前庭窗,圓窗,與面神經(jīng)粘連,或迷路瘺管,過(guò)分清理會(huì)造成內(nèi)耳及神經(jīng)的損傷;乳突氣化良好但膽脂瘤不易徹底清除者,可考慮分期手術(shù)。另外,在本組病例,鼓膜愈合后的粘連較多可能與鼓室成形技術(shù)及聽(tīng)骨贗品的材料有關(guān),還有部分患者耳鳴的出現(xiàn)有待進(jìn)一步探討。

總之,完橋式乳突切除術(shù)一期鼓室成行術(shù)兼顧開(kāi)放式及閉合式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),符合清除病灶并保存聽(tīng)力的耳科原則,是臨床治療慢性中耳乳突炎外科手術(shù)的優(yōu)選方式。

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