陶兆武,趙 蘇

(武漢市中心醫(yī)院,武漢 430014)

呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是機械通氣中的常見并發(fā)癥,患者一旦出現(xiàn) VAP可加重其病情,甚至危及生命。研究表明,氣管導(dǎo)管的氣囊上滯留物與VAP發(fā)生有密切關(guān)系[1],清除其滯留物可減少 VAP發(fā)生[2]。 2007年 10月 ～2009年 8月,我院采用間斷及持續(xù)氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除方法預(yù)防VAP,效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文因病情需要行氣管插管、機械通氣患者 67例,男 41例、女 26例,年齡 38～85歲。原發(fā)病為腦血管意外 25例,顱腦外傷術(shù)后 17例,外科大手術(shù) 14例,多器官功能衰竭 8例,重癥肌無力3例；預(yù)計插管時間 ＞48 h,插管前急性生理與慢性健康評估Ⅱ評分(APACHEⅡ)20～30分。排除插管前有明顯肺部感染者。將患者隨機分為對照組20例,間斷沖洗組 25例,持續(xù)引流組 22例,三組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 滯留物清除方法 ①對照組:采用常規(guī)治療和護理。②間斷沖洗組:在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上,加行氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除。采用萬科公司產(chǎn)可沖洗式氣管導(dǎo)管,先用 10 ml注射器從氣管導(dǎo)管沖洗管口抽吸其氣囊上方滯留物,然后注入生理鹽水 5～10 ml稀釋殘留滯留物,再用注射器將沖洗液抽吸干凈。如此反復(fù)沖洗至抽吸的沖洗液較清亮為止,每 4 h行氣囊上沖洗 1次。抽吸時力度不宜太大,以免損傷氣道黏膜。③持續(xù)引流組:將氣管導(dǎo)管的沖洗管口與負壓吸引裝置連接,負壓強度根據(jù)氣囊上方滯留物的黏稠程度決定,一般 -20～-100 mmHg,行持續(xù)氣囊上吸引,24 h更換負壓吸引裝置1次。

1.2.2 觀察指標 觀察各組行氣管插管、機械通氣后早發(fā) VAP、晚發(fā) VAP的發(fā)生率及病死率。參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)”[3]診斷 VAP。氣管插管 ＜5 d發(fā)生的 VAP為早發(fā) VAP,氣管插管≥5 d發(fā)生的VAP為晚發(fā) VAP。同時觀察間斷沖洗組和持續(xù)引流組有無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料比較用 t檢驗,計數(shù)資料比較用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生情況 對照組早發(fā)、晚發(fā) VAP分別為 9(45.0%)、7例(35.0%),間斷沖洗組分別為 4(16.0%)、9例(36.0%),持續(xù)引流組分別為 3(13.6%)、8例(36.4%)。與對照組比較,間斷沖洗組、持續(xù)引流組早發(fā) VAP發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)；間斷沖洗組與持續(xù)引流組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。三組晚發(fā) VAP發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 APACHEⅡ評分及病死率比較 對照組 APACHEⅡ評分(23.8±2.6)分,死亡 14例(70%)；間斷沖洗組分別為(23.2±2.5)分、12例(48%),持續(xù)引流組分別為(24.0±2.3)分、11例(50%)。三組 APACHEⅡ評分及病死率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均 ＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療期間,持續(xù)引流組引流液中有少量血性液體 1例,經(jīng)對癥處理后未再出血；間斷沖洗組無出血并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

何權(quán)瀛等[4]報道,在行機械通氣治療的患者中,16%～60%發(fā)生 VAP,其病死率 30%～50%。目前,對 VAP發(fā)病機制的研究很多,胃—肺感染途徑[5]是公認的主要途徑。機械通氣患者因建立人工氣道,破壞了口咽及下呼吸道的保護屏障；加上插入鼻胃管,進一步減弱了食管括約肌的功能及吞咽反射,故部分反流的胃液及口咽部分泌物可聚集并滯留于氣管導(dǎo)管的氣囊上方；由于這些滯留物中富含胃液及口咽部細菌,若氣囊壓力下降或呼吸運動、體位變動引起氣囊壓力下降時,氣囊上的滯留物可沿著氣囊與氣管間的微小間隙進入下呼吸道,引發(fā)VAP。因此,清除氣囊上滯留物能一定程度地預(yù)防VAP發(fā)生。國內(nèi)外研究證明[2,5,6],清除氣囊上滯留物對預(yù)防 VAP發(fā)生有一定臨床意義。

本研究顯示,兩組行氣囊上滯留物清除患者的早發(fā) VAP發(fā)生率均明顯低于對照組,說明間斷沖洗和持續(xù)引流可在氣管插管早期有效清除氣囊上的滯留物,減少其沿氣囊下移至下呼吸道引發(fā) VAP的可能；證實兩種氣囊上滯留物清除方法對預(yù)防早發(fā)VAP均有明顯作用。三組患者的晚發(fā) VAP發(fā)生率未見統(tǒng)計學(xué)差異,可能因隨著插管時間延長,在治療和護理過程中難免發(fā)生細菌未被清除而進入下呼吸道的情況,從而導(dǎo)致 VAP發(fā)生。另外,三組病死率無統(tǒng)計學(xué)差異,其可能原因為:①雖然間斷沖洗組與持續(xù)引流組早發(fā) VAP減少,但晚發(fā) VAP并無統(tǒng)計學(xué)差異,故不能明顯減少患者的病死率。②三組均為 APACHEⅡ評分 20～30分的危重患者,即使給予有效的干預(yù)措施,亦不能明顯改善其預(yù)后。③研究樣本偏少。本文持續(xù)引流組有 1例發(fā)生出血,間斷沖洗組無出血情況發(fā)生,應(yīng)引起注意。

綜上所述,間斷氣囊上沖洗和持續(xù)氣囊上引流均能在氣管插管早期有效預(yù)防 VAP,為臨床搶救危重患者提供時間保障。兩種氣囊上滯留物清除方法的早期預(yù)防作用及安全性相當,臨床上可根據(jù)患者病情靈活選用。

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[5]劉慶華,何禮賢,胡必杰,等.老年人呼吸機相關(guān)性肺炎綜合預(yù)防及發(fā)病機制的前瞻性隨機對照臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(9):717-720.

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