郝桂榮,徐紀(jì)光,高素琴

(濟(jì)鋼集團(tuán)有限公司總醫(yī)院,濟(jì)南 250101)

2005年 WHO統(tǒng)計資料顯示,全球腦卒中死亡人數(shù) 560萬,60歲以上腦卒中死亡人數(shù)居第二位,其中中國腦卒中死亡人數(shù)排在第二位(180/10萬)。由此可見,腦卒中死亡是一個不容忽視的問題。為了解腦卒中患者死亡的原因,為其防治提供依據(jù),我們對 1998～2008年濟(jì)鋼社區(qū)住院腦梗死死亡患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組同期住院腦梗死患者 2 139例,其中男 1 396例、女 743例,年齡 42～91歲、平均 67.5歲,病程 4 h～2 d；腦梗死 1 824例,腔隙性腦梗死 315例,均符合 1996年中華神經(jīng)科學(xué)會制定的腦梗死及腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；其中死亡 65例(3.04%),男 45例 、女 20例 ,年齡 50 ～90歲 、平均69.8歲。

1.2 方法 統(tǒng)計死亡患者的梗死面積及部位,原發(fā)病及并發(fā)癥,死亡時間及死因；根據(jù)影像學(xué)檢查將其分為大面積梗死、多發(fā)性梗死、腦干梗死。

2 結(jié)果

2.1 梗死面積及部位 本組大面積梗死 29例,其中位于顳頂額葉右側(cè) 9例、左側(cè) 6例,顳頂葉右側(cè) 7例、左側(cè) 4例,左側(cè)頂枕葉 3例。多發(fā)性梗死 28例(包括復(fù)發(fā)性腦梗死 24例),其中位于左側(cè)顳頂葉、丘腦、基底節(jié) 2例,左側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)丘腦、小腦 2例,右側(cè)基底節(jié)、枕葉 2例,雙側(cè)基底節(jié)、丘腦 1例,雙側(cè)基底節(jié) 7例,雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右小腦 2例,右側(cè)額頂枕葉、雙側(cè)基底節(jié) 1例,雙側(cè)基底節(jié)、丘腦小腦 1例,左側(cè)小腦、雙基底節(jié)、左枕葉 1例,左頂葉、基底節(jié) 2例,右丘腦、左基底節(jié) 2例,雙額葉基底節(jié)、左枕葉 3例,左頂枕顳、右基底節(jié) 1例,左頂顳葉、雙基底節(jié) 1例。腦干梗死 8例,其位于中腦橋 3例,中腦 1例,腦橋伴雙顳葉、基底節(jié)、放射冠 3例,腦橋伴右側(cè)頂葉 2例。

2.2 原發(fā)病及并發(fā)癥 原發(fā)病為高血壓病 45例(69.2%),糖尿病 27例(41.5%),房顫、房撲 14例(21.5%),心肌梗死 9例(13.8%),腫瘤 9例(13.8%),心衰 5例,慢性阻塞性肺病 5例,腎功能衰竭 3例,腸梗阻、風(fēng)心病、硬膜下出血、胃大部切除術(shù)后及多發(fā)性大動脈炎各 1例。40例患者并存兩種以上原發(fā)病,且 35例不能規(guī)律服用降壓、降糖及相關(guān)治療用藥。

本組出現(xiàn)并發(fā)癥 51例,其中呼吸道感染 27例(41.8%),上消化道出血 9例(12.7%),褥瘡 7例(10.9%),尿道感染 5例,電解質(zhì)紊亂 2例(低鈉血癥和代謝性酸中毒),腸梗阻 1例；其中 15例同時出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、上消化道出血或尿道感染等兩種以上并發(fā)癥。

2.3 死亡時間及死因 本組死于入院后 1～2 d者9例,3～7 d者 28例,8～14 d者 9例,15～28 d者10例,28 d以上者 9例。死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭28例,肺部感染 14例,急性腦疝 9例,急性左心衰與心源性休克、多臟器功能衰竭、窒息各 3例,上消化道出血、感染性休克各 2例,心源性猝死 1例。住院后 1周內(nèi)死亡者以中樞性呼吸循環(huán)衰竭、急性腦疝為主,15 d以后死亡者以肺部感染或合并感染性休克、多臟器衰竭為主。

3 討論

國內(nèi) 7城市、21省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國城市腦血管病的年發(fā)病率、病死率分別為219/10萬、116/10萬；農(nóng)村地區(qū)分別為 185/10萬、142/10萬。據(jù)此估算,全國每年新發(fā)腦卒中約 200萬,每年死于腦血管病者約 150萬[2]。本組 10 a間死亡 65例患者,占住院腦血管病患者的 3.04%,濟(jì)鋼全部職工(在職與退休總?cè)藬?shù) 52 793例)的 123/10萬,與國內(nèi)統(tǒng)計結(jié)果基本一致。

腦梗死死亡患者具有病因多、并發(fā)癥多、病死率高的特點,并發(fā)癥是其直接死亡原因。研究顯示,腦梗死后 1個月內(nèi)病死率最高[3],死者常合并心血管和呼吸系統(tǒng)疾病。因此,腦梗死早期積極治療原發(fā)病是降低死亡的關(guān)鍵。本組多發(fā)性腦梗死中復(fù)發(fā)性腦梗死 24例,患者多存在多種原發(fā)病,且未規(guī)律服用降壓、降糖、抗凝等藥物。因原發(fā)病未能很好地控制是腦梗死復(fù)發(fā)的重要原因,且可致復(fù)發(fā)性腦梗死患者病死率明顯增加[3],故治療原發(fā)病是防止復(fù)發(fā)及降低腦梗死病死率的關(guān)鍵。

大量流行病學(xué)資料證實,高血壓是心腦血管疾病最重要的獨立危險因素。本組 45例患者既往有高血壓病,提示高血壓病對腦血管病有很大危害。國際腦卒中實驗中心研究報道,腦卒中急性期最佳血壓范圍為 121～140/81～90 mmHg,低于或高于此數(shù)值均可增加病死率,血壓過高是腦卒中預(yù)后不良的標(biāo)志。糖尿病是發(fā)生腦梗死的重要因素(僅次于高血壓),腦梗死血糖升高患者的梗死病灶體積增大,神經(jīng)功能缺損程度加重,病死率明顯增加；其血糖升高與腦梗死患者梗死后下丘腦分泌腎上腺皮質(zhì)激素增多,導(dǎo)致皮質(zhì)醇、胰高血糖素升高有關(guān)[4]。本組資料顯示,糖尿病患者發(fā)生腦梗死的病死率明顯升高。本組資料還顯示,既往有心臟病的患者發(fā)生嚴(yán)重腦梗死的危險性增加,且腦梗死可引起中樞神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂,誘發(fā)或(和)加重心衰,增加病死率；本組結(jié)果與相關(guān)報道一致[2]。

本組死亡患者包括大面積梗死、多發(fā)性梗死或腦干梗死,提示腦梗死面積、部位與腦梗死死亡有密切關(guān)系。大面積腦梗死除可影響鄰近或?qū)?cè)腦區(qū)出現(xiàn)繼發(fā)性腦血流下降外,其梗死周圍的繼發(fā)腦水腫可致顱內(nèi)壓升高,影響呼吸、循環(huán)中樞功能及腦脊液循環(huán),引起呼吸、循環(huán)衰竭或腦疝。本組死亡患者主要出現(xiàn)在發(fā)病后 1個月內(nèi),大多數(shù)死于發(fā)病 1周內(nèi),其主要死因為中樞性呼吸循環(huán)衰竭,其次為急性腦疝、肺部感染,這與大面積腦梗死病情發(fā)展有關(guān)。眾所周知,大面積腦梗死的腦水腫高峰期在發(fā)病后 5～7 d,此期患者常存在吞咽困難,造成誤吸致肺部感染,故易導(dǎo)致患者死亡[2]。Katzan等研究顯示,并發(fā)肺部感染是急性腦卒中早期死亡的重要原因。國內(nèi)研究也顯示,腦卒中并發(fā)肺部感染與腦卒中后意識障礙、顱腦高壓和病情加重有關(guān)[5]；肺部感染可加重患者心功能負(fù)荷,加劇顱內(nèi)高壓和腦缺氧,誘發(fā)呼吸性酸中毒和多臟器功能衰竭。因此,對大面積腦梗死患者應(yīng)盡早有效、足量應(yīng)用抗生素治療肺部感染。本組大面積腦梗死患者的常見并發(fā)癥還有上消化道出血、褥瘡、尿路感染,其均可能加重病情。

綜上所述,高血壓病、糖尿病及心臟病是發(fā)生嚴(yán)重腦梗死的重要原因,也是導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡的重要因素。由于嚴(yán)重腦梗死并發(fā)嚴(yán)重腦水腫、肺部感染是患者死亡的直接原因,因此,積極治療高血壓病、糖尿病、心臟病等原發(fā)病,既是減少嚴(yán)重腦梗死發(fā)生的關(guān)鍵,也是降低其病死率的重要治療環(huán)節(jié)。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]饒明俐.中國腦血管病防治指南[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,22(5):388-484.

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